溶血不动杆菌和鲍不动杆菌的区别

读后感想：

为了不使这次临床药学和临床检验对话内容丢失，同时，通过这次对话，又一次体会到上海地区提出抗菌药物合理应用管理“三网联动”（感染科、细菌室，临床药学）理念的正确。隔行如隔山，哪一专科的内容，请哪一专科同志参与讨论，事半功倍，这一方法学问题，值得临床药师关注。

由此想到，接下来，药师处方事前审核，第一责任人，是药师。具体实施起来，涉及面很多。药师审方要把关的，首先是大原则问题，不能放过。哪些内容是大原则问题？第一条，首当其中的是涉及用药安全问题：适应证；用量用法；禁用慎用；注意事项----。即核心要点，药品说明书中涉及的基本项目。所以 ，临床药师要不断翻新学习药品说明书更新修订进展状状况，要先后核查说明书的更新部份，总之，要研究药品说明书。努力促使临床医生护士尽可能 避免违犯药品说明书上发的医药安全事故。

其二，正确理解超说明书用药。因为，凡临床用药都 按说明书条文，照本宣科，临床医生无法实施医疗行为。为什么？因为病人生病，细菌耐药，人体基因素质，等 一系列实际情况，不按说明书等系列条文框框出现。如果 能这样发生，大家上百度，读书识字的人都会治疗救人!正因为不可能这样，刚爸妈太多药学校大门的新人，自然 也就 没多少经验积累，在每一医疗行为中，不可能达到科学前沿水平。那种事后诸葛亮，事后找叉头头是道，不科学。如何吸收经验教训，是每一管理者关心和思考内容。

为了这篇附件，能够转版内，转移图片，化了功夫，更有利全面阅读和理解。鲍曼菌感染，本人近最后一例会诊“脑外科会诊，又一疑难病例”，确实较难。

辛老师

2018-08-15

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提问和对话内容如下：

2018-08-13，某省医院临床药师（A）来信 ：

辛老师，请问一下溶血不动杆菌和鲍不动的区别，还有溶血不动杆菌可以报鲍不动不啊？先谢谢哈。

辛老师回应：

不懂，要问做细菌学，要查资料。我给你转三个检验科网友。

本地细菌学专家（B）回复：

辛老师好，这两个菌同属不动杆菌属，细菌鉴定上有几个生化反应结果会有差别，以前手工鉴定分不开，现在鉴定仪器先进，都是分开报告的。

福建一省医院检验科专家回应（C）：

溶血不动杆菌属于临床少见感染中的不动杆菌属细菌。鲍曼不动属于黄色划线部分（见下截图，来自在附件文献）。

均属不动杆菌属，鲍曼不动属于醋酸钙_鲍曼不动杆菌复合群。

（附件："超级细菌"致死事件：再谈监护室的噩梦"多耐药鲍曼不动杆菌"；原创： 呼吸科小超人  医学界呼吸频道 4天前

附文献截图）

本地细菌学专家（D）回复：

辛老师，我们临床上分离到的大多为鲍曼不动，溶血不动较少分离到，致病性两菌相似，均为条件致病菌，要说不同首先是在血平板上溶血现象，另外它们的生化反应是有区别的。我发张生化反应表给你，表中有祥细的介绍。

它们的药敏判断标准是一样的，但鲍曼不动杆菌可能耐药性更为严重，所以最好不要代替，鉴定是舍菌就报舍，这样统计分析也更准确,

我与余素飞老师（B)理解是一致的.

四川药师（A）：

收到，谢谢辛老师，你们的技术支撑太给力了。

----------医学界杂志（“"超级细菌"致死事件：再谈监护室的噩梦"多耐药鲍曼不动杆菌"”

原创： 呼吸科小超人 医学界呼吸频道 4天前(2018-08-13记录)

来势汹汹的”终结者“——全球性“超级细菌” 鲍曼不动杆菌。

作者｜呼吸科小超人

来源｜医学界呼吸频道

作者按：日本鹿儿岛大学附属医院于2018年8月3日在官方网站上公布了多耐药鲍曼不动杆菌医院感染事件的报告

报告中提到:2016年9月至2018年4月一共有15位患者被证实感染多耐药鲍曼不动杆菌，其中14位患者是在住ICU（重症监护室）期间或转出ICU后发现被感染的。最终有8位患者死亡。

多耐药鲍曼不动杆菌再次引起了医学界的强烈关注。

今天我们再来聊聊监护室的噩梦-多耐药鲍曼不动杆菌。

Q1：鲍曼不动杆菌广泛存在于自然界中？

你所知道的鲍曼不动杆菌广泛存在于自然界中，比如水、泥土中？

然而回答是否定的：说到鲍曼不动杆菌首先要明确两个概念：不动杆菌属（Acinetobacter spp） 和鲍曼不动杆菌（ A. baumannii）。

除去鲍曼不动杆菌外其他的不动杆菌几乎均来自土壤标本，他们偶尔感染人类，但几乎不存在耐药。

鲍曼不动杆菌几乎全部分离自医院环境，偶尔分离自土壤及水标本中，他的自然栖息地仍不明确。

他是监护室的恶梦！！！

鲍曼不动杆菌是醋酸钙-鲍曼不动杆菌复合体中的一种，实际工作中很难确定分离的细菌到底是其中的那一种，所以临床上所指的鲍曼不动杆菌实际上可能是“醋酸钙-鲍曼不动杆菌复合体”的任何一种。

Q2：鲍曼不动杆菌是革兰氏染色阴性的杆菌？

其实也不全对！

鲍曼不动杆菌是一种需氧（非发酵）的革兰阴性球杆菌。但其实形态上它是短的、几乎圆形的细菌，而且鲍曼不动杆菌革兰染色不易脱色,尤其是血培养阳性标本直接涂片染色,易染成革兰阳性球菌。

Q3：鲍曼不动杆菌致病力弱，感染了死不了人？

你低估了它！

相比非“醋酸钙-鲍曼不动杆菌复合体”的不动杆菌感染，感染“醋酸钙-鲍曼不动杆菌复合体”细菌的患者病死率要高的多，研究显示感染患者30天存活率不到70%。

 Q4：鲍曼不动杆菌耐药究竟能有多严重？

鲍曼不动杆菌耐药已经成为了全球性问题，世界七大洲只有南极洲没有分离到多耐药的鲍曼不动杆菌，碳氢霉烯类药物耐药鲍曼不动杆菌位列世界卫生组织“新型抗生素研发重点病原体清单”中第一位。

Q5：鲍曼不动杆菌对碳氢霉烯类药物耐药的最重要机制？

鲍曼不动杆菌具有多种耐药机制，包括beta-内酰胺酶、外排泵激活和过度表达、降低膜的渗透性、改变青霉素结合蛋白、氨基糖苷类修饰酶等，对碳氢霉烯类药物耐药的机制主要是产碳氢霉烯酶。

Q6：面对鲍曼不动杆菌该如何用药？

欧洲指南（2015）

监护室内鲍曼不动杆菌感染危险因素：

先前有鲍曼不动杆菌定植；

免疫抑制；

非计划入监护室；

入监护室时存在呼吸衰竭；

先前使用过抗生素；

入ICU前有脓毒症；

接受多项有创操作；

先前使用过碳青霉烯类抗生素和三代头孢菌素；

老年；

长时间居住ICU。

经验性治疗非常重要，对于重症感染患者，要依据是否存在鲍曼不动杆菌爆发、当地流行病特点以及患者是否存在鲍曼不动杆菌定植来开展经验性治疗（B）。

在鲍曼不动杆菌耐药率低的地区，碳青霉烯类抗生素可用于治疗鲍曼不动杆菌感染，在耐药性高的地区不应使用，至少不能单独使用（B）。

对于高度怀疑耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌感染时可选用多粘菌素用于经验治疗（C）。

替加环素和舒巴坦不推荐用于经验治疗，至少不能单独用于经验治疗（C）。

■ 舒巴坦

舒巴坦是beta类酰胺酶抑制，具有天然抗鲍曼不动杆菌活性，当MIC小于等于4mg/L选择舒巴坦是合适的（C）。

当对多粘菌素敏感同时对舒巴坦MIC小于等于4mg/L，应该选择舒巴坦，因为舒巴坦更安全（C，肾损害更少）。

对于严重感染，舒巴坦的推荐剂量是9-12g/天，分3次给药（B）。

■ 多黏菌素

粘菌素建议作为经验治疗的一部分用于感染CRAB可能性高的重症感染患者，如在CRAB感染爆发期间或有CRAB定植患者（B）。

在靶向治疗中，粘菌素应保留到治疗那些对所有β-内酰胺类、氟喹诺酮类、替加环素耐药的鲍曼不动杆菌产生的感染（B）。

在新的证据出来前，推荐针对肌酐清除率>50mL/min的重症或者脓毒症休克患者，先给予6-9百万的负荷剂量（多黏菌素E），此后450万IU/12h给药，维持剂量应根据肌酐清除率进行个体化调整（B）。

虽然证据不一致，对于接受连续肾脏替代治疗患者应给予不少于900万IU/d（B）。

注：100万IU多黏菌素E相当于80mg枸橼酸。

多黏菌素B相对于多黏菌素E副作用更少。推荐负荷剂量2-2.5mg/kg/d，日剂量1.5-3mg/kg/d。对于接受连续肾脏替代治疗患者无需调整剂量（B）。

■ 替加环素

当MIC小于等于1 mg/L时，替加环素是治疗多耐药鲍曼不动杆菌的合适选择（B）。

应该使用大剂量替加环素（负荷200mg，100mg Q12h）（B）。

如有可能建议与有活性的另外一种抗生素合用（B）。

■ 碳青霉烯类

先前使用过碳青霉烯类抗生素是导致CRAB发生的重要原因；实验性的研究建议当面对CRAB时可以选用碳青霉烯类联合另外一种抗生素，但临床结果让人失望。

■ 磷霉素

磷霉素是一种古老的抗生素，抑制肽聚糖的合成。虽然鲍曼不动杆菌本身对磷霉素耐药，研究表明在治疗鲍曼不动杆菌中磷霉素与多粘菌素存在协同效应。

■ 目前没有信服的治疗多耐药鲍曼不动杆菌感染的联合用药方案（C）

不推荐常规使用多粘菌素+利福平治疗鲍曼不动杆菌感染（C）

推荐使用舒巴坦或者多粘菌素联合另一种抗菌药物（替加环素、利福平、磷霉素）用于临床治疗失败或者MIC值处于敏感上限的患者（C）

对于严重感染患者（VAP、菌血症、感染性休克）抗感染疗程应达2周，短程疗法可用于轻度感染患者。（C）

中国的专家共识（2012）

主要原则有：（1）根据药敏试验结果选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达 50% 或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物.

（2）联合用药，特别是对于 XDRAB 或 PDRAB 感 染常需联合用药。

（3）通常需用较大剂量。

（4）疗程常需较长。

（5）根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据 PK/PD 理论制定合适的给药方案。

（6）肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整。

（7）混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌。

（8）常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。

鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择：

（1）非多重耐药鲍曼不动杆菌感染： 可根据药敏结果选用β内酰胺类抗生素等抗菌药物.

（2）MDRAB 感染： 根据药敏选用头孢哌酮 / 舒巴坦、氨苄西林 / 舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。

（3）XDRAB 感染： 常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联合用药方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环 素（或多西环素）、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；②以多黏菌素E 为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；③以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳青霉烯类抗生素、亚胺培南＋利福平＋多黏菌素或妥布霉素等。 上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮 / 舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮 / 舒巴坦＋多西环素（静滴）/ 米诺环素（口服），临床有治疗成功病例，但缺乏大规模临床研究；另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者。 

（4）PDRAB 感染： 常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。国外研究发现，鲍曼不动杆菌易对多黏菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部 分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多黏菌素联合β内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌药物 PK/PD 参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。

中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）

从上面的地图中我们可以看到在东南亚地区，日本可以说是多耐药鲍曼不动杆菌检出最低的国家了，中国、韩国、印度各大医院都是多耐药鲍曼不动杆菌感染的重灾区。

鹿儿岛大学附属医院在发现多耐药鲍曼不动杆菌感染后采取了积极的应对措施，此后2018年4月至今该院再没有检测出多耐药鲍曼不动杆菌，她们的严谨和努力值得我们各大医院各相关科室学习，我摘取报告中部分内容与大家分享（我不会日语，如有翻译错误请大家指正）：

一、多耐药病例报告及院内对策

1、每次检测出多耐药鲍曼不动杆菌均召开临时会议商量对策；

2、明确多耐药鲍曼不动杆菌耐药的机制是IMP-1基因表达所致，市州相关卫生机构持续检测并上报；

3、医院感染对策委员会审查医院感染整改措施。

二、查找感染源，明确感染途径

耐药菌是通过与带有病原体的人或物品的接触传播，有可能从监护室的环境、器械中找到多耐药鲍曼不动杆菌，并通过医务人员等人员进行传播。

1、15位感染多耐药鲍曼不动杆菌患者中有14位入住过监护室，监护室被认为是被感染的主要场所；

2、2017年10月在监护室洗手处检测出携带有IMP-1基因的多耐药鲍曼不动杆菌，因此考虑在洗手处清理患者口腔护理用品和经胃肠营养物品时医务人员的手被该细菌污染，然后传播给患者。

3、2018年4-5月间对监护室环境检测，从16台预防压疮的床垫中的3台分离出多耐药鲍曼不动杆菌，因此考虑预防压疮的床垫很可能是多耐药鲍曼不动杆菌的源头。

三、整改措施

1、加强对患者感染的监控，特别对入住ICU患者的检测；

2、加强对病房的清扫；

3、要求医院所有人员重视和加强手卫生，对ICU医务人员加强感染防控治对策的学习，对医师加强合理使用抗生素的学习；鲍曼不动杆菌一旦被检出，对被感染患者周围环境进行检测，对检测到被污染区域进行消毒；患者所使用口腔护理及营养管全部采用一次用品，对污水管道进行重新改造；洗手处进行一日一消毒，此后该区域再未检测出相关耐药菌；对ICU所使用床垫进行全部更换，更换为防菌床垫；2018年5月调查委员会对监护室整改进行审查，彻底贯彻手卫生制度，加强监护室清洁区域的分区管理，针对多耐药菌防控设立专职人员。

附：多耐药鲍曼不动杆菌感染患者死亡原因调查小组成员（如此庞大的团队足见对这次医院感染的重视程度）：医院医疗安全管理责任人、调查委员会委员长1名、院内委员18人、院外委员4人。

写在最后，鹿儿岛大学附属医院此次事件中采取的最重要措施就是“遵守手卫生” ！！！手卫生在医院感染管控中有着重要的地位，加强手卫生对于控制CRAB的播散及预防医院感染的爆发同样至关重要。

参考文献

[1]中华医学会呼吸病分会感染学组.中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(4) :255-280

[2]Antunes L C, Visca P, Towner K J. Acinetobacter baumannii: evolution of a global pathogen[J]. Pathog Dis, 2014, 71(3):292-301.

[3]Yeom J, Shin J H, Yang J Y, et al. (1)H NMR-based metabolite profiling of planktonic and biofilm cells in Acinetobacter baumannii 1656-2[J]. Plos One, 2013, 8(3):e57730.

[4]O'Shea M K. Acinetobacter in modern warfare.[J]. Int J Antimicrob Agents, 2012, 39(5):363-375.

[5]Lee C R, Lee J H, Park M, et al. Biology of Acinetobacter baumannii: Pathogenesis, Antibiotic Resistance Mechanisms, and Prospective Treatment Options[J]. Frontiers in Cellular & Infection Microbiology, 2017, 7.

[6]Garnacho-Montero J, Dimopoulos G, Poulakou G, et al. Task force on management and prevention of Acinetobacter baumannii, infections in the ICU[J]. Intensive Care Medicine, 2015, 41(12):2057-2075.

[7]陈佰义, 何礼贤, 胡必杰,等. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J]. 中华医学杂志, 2012, 92(2):3-8.

注：部分图片截图自世界卫生组织官方网站

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李超 置顶

感谢谭博士 对父亲地救命之恩 父亲也是感染了这病毒

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小千 置顶

好棒的帖子，给谭老师点赞~医护人员手卫生，每天最最简单的动作关乎病人的安危~愿每名医护人员从小时做起，把小事做好做细，方成大业！

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［微信红包］恭喜发财，大吉大利

CRAB呼吸机外管道可更换但内管道不能更换，集中空气消毒真的是很重要啊                 5

小赫

老谭棒棒哒????                     4

日渐负二

好！

            2

余娟

谭博                    

^_^XYT

环境消毒、手消毒很重要！怎么不提！一天多次消毒。你用的消毒液确认有效吗？内行知道好多都没有认真做哦

青蓝

为什么普通人就不容易感染这个呢？可见现代医学的治疗方案，对人体免疫系统的伤害。