【疑难病例讨论】重感冒患者双眼视力下降3天的的特异性病因
病历资料
陈某某，女，18岁
2018.4.3 “双眼视力下降3天”，伴头晕、头疼、全身情况较差，重感冒病史。
否认外伤史、手术史；否认药物、食物过敏史。
3天前(2018.3.31) 感冒、发热半天后突然出现双眼视物模糊，就诊厦门市某医院
当地医院眼科查体：视力：OU：自镜→0.08，双眼角膜上皮点状缺损，双眼黄斑区隆起、中心凹反光消失。
2018.3.31 厦门市某医院：
当地医院眼科诊断：
1、双眼黄斑水肿；
2、双眼屈光不正；
3、双眼点状上皮病变。
眼科处理：建议上级医院治疗
4月3日我院检查
视力
OD：0.02/自镜→0.05
OS： 指数/20cm
眼压
OD：14.0 mmHg
OS：13.1 mmHg
外眼检查（-）
眼底：双眼黄斑水肿
2018.4.3 OCT 我院
检验：
血常规：白细胞正常，单核细胞计数及比例略高，淋巴细胞计数及比例略低
CRP：9.81 mg/L↑
治疗：因重感冒仍在当地住院，全身抗感染（美洛西林钠）、护胃等处理。我院门诊建议增加复方樟柳碱、甲钴胺、复合维生素B等治疗
2018.4.9 我院复查及入院
视力
OD：（裸）0.04 -2.50DS→0.3
OS：（裸）0.03 -2.50DS/-0.50DCx70→0.2
眼压
OD：12.6 mmHg
OS：10.9 mmHg
外眼检查（-）
2018-04-9 新欧宝
2018-04-8 FA
2018-04-11 OCT
2018-04-11 视野
2018-04-12 AF
2018-04-12 OCTA
4.16出院情况
视力
OD：-2.50DS→0.5
OS：-2.50DS/-0.50DC×165→0.5
眼压
OD：13.1 mmHg
OS：12.8 mmHg
外眼检查（-）
眼底：双眼散在棉绒斑、黄斑轻度水肿
2018-05-3复查，双眼矫正视力0.6
彩照
2018-05-3 OCT
2018-05-3 AF
视野
棉绒斑及出血点
神经纤维层高反射、外丛状层结构紊乱、感光细胞层反射欠均（高AF）
视网膜小动脉、小静脉充盈缺损和无灌注区
诊断：类远达性视网膜病变（ Purtscher-Like Retinopathy ）
鉴别诊断：1.急性黄斑区神经视网膜病变（acute macularneuroretinopathy,AMN）
2.急性特发性黄斑病变（AIM）
1、类远达性视网膜病变（ Purtscher-Like Retinopathy ）
病因
非外伤性
由全身系统疾病(如急性胰腺炎、自身免疫性疾病、妊娠分娩、 肾脏疾病)引起的特殊视网膜病变
可能与免疫因素或血管因素相关。
临床表现
症状：
单眼或双眼视力突然下降
体征：
后极部灰白色水肿区伴
圆形点状出血
棉絮斑
Purtscher斑
视网膜小动脉、小静脉闭塞外观
严重者可出现视网膜中央动脉阻塞
2急性黄斑区神经视网膜病变（acute macular neuroretinopathy,AMN）
流行病学
年轻女性多见，单眼或双眼急性发病
病因
不明。
可能与免疫因素或血管因素相关。
发热、感染、外伤
服用避孕药、肾上腺素药物
临床表现：
前驱症状
可有流感样发病史
症状
视力突然下降
视物变形
一过性或永久性中心/旁中心视野暗点
体征：
眼前节、玻璃体、视乳头、视网膜血管正常
黄斑中心凹周围灰色、微红褐色
“花瓣状”（典型）、类圆形（非典型）斑片
有时可伴小片浅层出血
3 Sarraf 根据 OCT 分型
I型：
旁中央急性中间型黄斑病变
内核层、外丛状层高反射，随后内核层变薄。
II型：
外丛状层、外核层高反射，随后外核层变薄，
常伴随IS/OS带缺损。
辅助检查
FFA：无特异性。典型病例可见病灶对应处微弱低荧光斑；ICGA：无特异性
近红外图：病灶低反射
视野：中心/旁中心暗点。
OCT：外层视网膜结构紊乱为主，内核层、外丛状层、外核层高反射，外核层可变
薄，常伴椭圆体带局部一过性或永久性缺损。
在场专家就病例的视力下降与眼底改变展开讨论，现场气氛热烈、讨论活跃。
李明翰主任指出，OCT检查发现病变累积浅层动静脉，进一步完善相关检查，予以改善血液循环、营养神经处理后，病情有所控制。一般视网膜动静脉浅层分支影响较多，但本例并不完全符合此类改变，通过复查比较，考虑重感冒引起的全身过度应激反应即免疫反应，目前累积黄斑区病灶趋于稳定。
龚颂建主任表示，初怀疑急性黄斑视网膜病变，但内层神经纤维也发生改变，治疗有所好转。造影显示病变不仅黄斑，呈现视网膜多灶性病变。结合病情，考虑类远达性视网膜病变，常见的免疫性疾病有红斑狼疮、急性期高血压、肾性视网膜病变等。
本例患者血常规、感染标志物、血沉、胸片正常，黎晓新教授建议完善免疫相关的检测，排查神经纤维层毛细血管栓塞的特异性病因。
