气腹——总是会有意想不到的结果！（12楼更新病情，21楼公布答案）
病例简介
患者女，66岁，以腹胀20天为主诉入院。
现病史:患者20余天无明显诱因出现腹胀，腹围逐渐增大，无双下肢浮肿，无消瘦，进食减少，24小时尿量约2000毫升，无恶心呕吐，无发热寒战，偶有右上腹、左下腹阵发性隐痛，可自行缓解，无胸闷气短，无胸痛，无咳嗽咳痰，无盗汗，今为进一步诊治来诊。病来无鼻塞流涕，无呕血、黑便，无大汗，无意识丧失及抽搐，精神尚可，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史：胃部不适20余年。甲状腺功能减退症20余年，口服甲状腺素片1片治疗。血压最高时220/100mmHg，用药后血压正常。否认糖尿病，否认冠心病，否认传染病史，否认外伤、输血、手术史。
体查及实验室检查：
T：36.2℃ P：73次/分 R：20次/分 BP：130/86mmHg
神清语明，浅表淋巴结不大，皮肤及巩膜无黄染，睑结膜无苍白，肺肝界于右锁中线第5肋间，双肺呼吸音清，无干湿罗音，心率73次/分，律齐。腹部膨隆，无胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾未及，无包块，移动性浊音阳性，肝肾区无叩痛，墨非氏征阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。
患者阴道彩超提示：1.符合绝经后子宫超声改变。2.子宫内膜处小囊性病灶，建议复查。3.盆腔大量积液。
血常规：中性粒细胞%，76.81%； 肾功1+葡萄糖(血清)+肝功+血脂七项+淀粉酶测定+KNaCl：谷草转氨酶，42U/L，甘油三脂，1.76mmol/L，白蛋白，39.0g/L； 甲状腺功能5项+AFPCEACA125CA199CA153：FT3 游离三碘甲状腺原氨酸，2.20pmol/L，FT4 游离甲状腺素 ，5.47 pmol/L，CA125，289.80U/mL，aTG 甲状腺球蛋白抗体 ，>500U/mL ，TSH3UL促甲状腺素，90.003uIU/mL； 尿常规（含沉渣定量）：尿胆红素，1+；肝炎标志物、便常规正常。 胸腹水常规：颜色，黄色，透明度，浑浊，李凡它氏反应，阳性(+)，淋巴细胞百分比，70%，蛋白质定量，40.5g/L，白细胞计数，0.740*10^9/L，中性粒细胞百分比，30%；
你觉得诊断是啥？你会如何治疗？
——————————公布胸片啦——————————
入院常规胸片如下：
临床诊断：
腹水、气腹、消化道穿孔？甲状腺功能减退症
治疗经过：
当日CT如下，已经变窗：
CT盆腔诸图省略，回报无异常，上PET：
完善PET-CT检查诊断：1.腹腔盆腔较多积液、积气；升结肠远段及邻近右中上腹部部分小肠肠管壁略厚伴周围渗出，肠腔内FDG代谢增高，感染性病变？必要时镜检。2.双侧胸腔少量积液；双肺散在慢性炎症，右肺下叶上段近叶间胸膜下及左肺多发钙化灶。3.胆囊多发结石，慢性胆囊炎。4.乙状结肠慢性炎症或生理性摄取可能性大。注意直肠远端痔疮或慢性炎症。5.子宫萎缩，放散性分布未见异常，双侧附件区未见异常。
我院腹水病理回报提示未见肿瘤细胞。
此时患者经保守治疗，一直未剖腹探查，患者病程始终一直无急腹症指征，完善PET后转上级医院对症治疗（也没开那一刀）。
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患者经上级医院对症后出院，95天后再次来我院，这次病史记录如下：
主 诉: 间断乏力、浮肿20余年，恶心呕吐1天。
现病史: 患者于20年前无明显诱因出现乏力、双下肢间断浮肿，于我院就诊确诊“甲状腺功能减退”，长期坚持口服甲状腺素片，间断仍有乏力、腹胀、浮肿等症状发作，1天前无诱因出现恶心呕吐，呕吐3次，呕吐物为非咖啡色胃内容物，自觉腹胀、恶心、反酸、呃逆，有腹部隐痛，未排气排便，今晨于我院就诊收入病房，病来无意识障碍及抽搐，无呼吸困难及视物模糊，有胸闷，心前区不适，无胸痛及心悸，无腹痛及腹泻，手脚发凉，小便正常，饮食食欲不佳，睡眠尚可。
T：36.4℃ P：67次/分 R：18次/分 BP：120/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，语言流利，问答切题，推入病室，表情淡漠，口角无歪斜，伸舌居中，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及啰音及胸膜摩擦音，心率67次/分，心音钝，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，无心包摩擦音及心音遥远。腹软，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，未闻及血管杂音，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，各神经征阴性。
心电图示：窦性心律，大致正常心电图。
予胃肠减压引流后症状略缓解，引流量约50ml淡黄色液体，仍未排便排气。
化验：谷草转氨酶，38U/L，碱性磷酸酶，140U/L，钙，2.09mmol/L；D-二聚体，0.907μg/mL，FIB纤维蛋白原，4.12g/L；CA125，106.80U/mL；血常规：白细胞，9.7*10^9/L，淋巴细胞%，7.94%，嗜酸粒细胞#，0.00*10^9/L，中性粒细胞#，8.46*10^9/L，中性粒细胞%，87.24%；夜诊血气分析：氧分压，52.9mmHg。
入院12天
患者病情平稳，可进食少量米粥、浓汤类食物，有排气，无腹胀及腹痛，无恶心及呕吐，无胸痛，小便正常。
这里抱歉一下，时间久远，甲功丢失。
补入院当日腹平片，这次是梗阻，少量气腹。再三提示还是没有急腹症三联征：
CT：
肺窗图像2015.7.30摄片：
出院诊断：①肠气囊肿；②甲减；③麻痹性肠梗阻（二次入院那回）；④腹水待查
预后：
两次入院均未开刀，经历过一次转诊，经历过PET，老太太是躲过了这一刀。反正胃肠减压+各种对症控制的还很好，2015年7月入院，最近一次16年7月因腿疼在门诊拍了个胫腓骨，没问题，随访中断。
老太太排气排便，可以进食后出院。
————————总结————————
下面来说气腹：
先说说消化道穿孔，CT上敏感度比平片要高很多，好处是可以定位。例如上消化道穿孔多表现为肝脾周围、肝门区的裂缝样、月牙样的气体影，周围没有肠管。下消化道穿孔表现多样，可以有腹膜后也可以在下段结肠周围。门脉周围的气体可以提示胃及十二指肠球穿孔等。
然后就是其它的了，这个有点多，列个表：
肠气囊肿：这个病例主要讨论的就是它，这个东西如果是张力性的破掉，那铁定没有急腹症。但是这个东东又是一个易并发穿孔的，所以开不开腹，就在于准确的判断适应症。
外伤性：既然是外伤，保不齐开刀，这里略过。
医源性：泌尿系手术、妇科手术、肠道镜检、开腹后等
胸源性：比如肺大泡、纵隔气肿、机械通气、肺炎、ARDS等等，具体成因留个悬念，大家可以看文献哟。
女性：单拿出来，的的确确不好意思说，但咱们是学术论坛嘛。女性由于腹腔与外界相通，我们常规的妇检就可能造成气腹，各种涉及妇科的操作都可能。单纯的产后胸膝卧位也可以，那**就更可以了。（引申文献里有剧吐这个例子）
新生儿良性气腹（BPPT）：这个俺也才知道。。。目前没找到资料，找的过程中发现前辈的讲座分享给大家——老生常谈中的一些知识点--气腹
楼主组织语言能力太弱，不适合讲课，所以进一步引申就当文献搬运工吧。P.s.这回不是懒。正好呼吸版有一例新病例，属于胸源性气腹，欢迎来品读：传说中的“浑身漏气”？一看到片子，我都挠头懵圈了，请各位大神搞点锦囊妙计
记得住气腹，并且收藏这个病例这么久就是因为栽过跟头——我漏过气胸，被我们外科医生给兜回来送给俺们领导，那滋味儿别提多糗了。
所以，只要大家伙儿别盲目开刀进去，俺这个帖子的意义就达到了。
下面上5例真实消化道穿孔，均三联征：
补充一下值得鉴别的间位结肠，还有气腹平片上很重要的双壁征，均自己原创。
最后编辑于 2019-09-10 · 浏览 7.6 万
