老师没教护理记录怎么写？这些要点你一定要看

护士小然近期刚上临床实习，微信留言求助：

护理记录该怎么写？为什么上学时都没有专门教这个呢？

科里每个病人都不太一样，也没有固定的模版，文字组织能力差，不敢下手写，每次都写的好慢，效率低下，护理时间能不能发一篇相关文章，教教我怎么写？

先来听听前辈们都怎么说：

护理记录书写，没有固定的格式与模版。看科室要求，写的多了就熟练了。

模仿。你觉得科里哪个老师的书写能力好，多看她的书写记录，同样的病种，多模仿，多写；同时留意那些特殊情况，如特殊用药的、术后的、抢救的……写的多了，脑子里成固定套路了，就老练了，学习每一门新技术首先是要学会模仿。

最关键的一点是：不要出现大白话，学会用专业术语表达。

护理文书都有哪些？有何书写要求？

作为临床护士，书写护理文书可谓是我们的基本功，它不仅仅是大家的工作记录，更是法律的保障。但是，写好却不是一件容易的事，我们从医院护理质量质控小组每周的质控记录就可看出，每次的病历检查，都能查出各种各样的书写缺陷。

护理文书主要分为三大部分：体温单、护理记录单、其他护理文书。   

一、体温单 

体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

书写要求：

1 . 楣栏、低栏项目填写齐全、准确。

2.  页面清洁，修改方法正确。

3.  点圆叉正，大小均匀，时间、数值及连线绘制方法正确，加测次数符合要求。

4.  入院、请假、外出、手术、实施降温、应用呼吸机、脉搏短绌等特殊内容绘制规范。

5. 检温单内容齐全，保留一个月。

最常见书写缺陷：

主要是漏测，因为具体测量时间与体温单绘制时间有出入，一般都是把测得的体温绘制在接近的时间点上，有的护士会在晚上出现漏测现象；其次，是缺项，主要缺体温单底栏的体重、身高、过敏史项目。

二、护理记录单 

病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。

病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等，记录时间应当具体到分钟。

书写要求：

1. 楣栏项目填写齐全。

2. 页面整洁，字体工整，标点符号符合要求，修改方法正确，无涂改、刮痕。

3. 日期时间表述正确，采用 24 小时制，精确到分钟。

4. 病情变化、特殊检查、特殊用药及处理记录及时，并有效果评价，内容简明扼要、重点突出，医学术语、通用英文缩写正确。

5. 各项监护指标，按规范准确记录。

6. 各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜观察有简要记录，出入液量记录规范。

7. 未注册护士或实习生签名符合要求，护士长或上级护师定期查阅，用红色墨水笔修改、签名。

8. 规范使用一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、输血护理记录单、血糖监测记录单、24 小时尿量记录单、心电监护记录单，记录内容齐全，及时准确。

最常见书写缺陷：

笔者所在的医院，内科系统最常见的书写缺陷，是用词不规范，也就是未使用医学术语；其次是医护记录不一致。

三、其他护理文书 

医嘱单质量（执行时间、执行护士签名等）、入院护理评估单、健康教育计划单、危重患者护理计划单、压疮、坠床评估单、跌倒评估单、疼痛评估单、手术清点记录、手术安全核查记录，要求记录内容齐全，规范正确使用。

护理记录中的常见书写问题

护理记录单则是我们护理文书书写中的重头戏。按照《病历书写基本规范》要求，护理记录中最容易出现以下的书写问题：

1. 护理记录前后不一致：护理记录前后矛盾，导致无法准确判断患者病情。 

例如： 患者前面记录病情变化时写明患者处于深昏迷状态，而在最后评价时却写成「浅昏迷，神志模糊」。

2. 护理记录与医嘱不符：有医嘱无护理措施记录，有护理措施记录无医嘱，医嘱时间与护理措施执行时间不符。

例如： 

①某患者血压较高，医生开立医嘱予患者降压药物口服，护士给药后却未将此处理写入护理记录当中。

 ②某高热患者物理降温，护理记录上记录了该护理措施、效果评价但医嘱单上却无该项医嘱。

3. 医护记录不吻合：面对同一位患者，而医生写的记录和护理记录不吻合。

例如： 

①某脑血栓形成患者的意识评估，医生记录为清醒，护理记录为意识模糊；

②某颅内出血患者，肢体肌力医生记录 2 级，护理记录为 3 级； 

③某患者的年龄医生记录为 35 岁，护理记录则为 38 岁。

4. 护理记录不全面：及时、准确、客观、完整记录病情变化是护理记录书写的基本要求，也是处理医疗纠纷时的原始证据。

例如： 

①某患者尿少，护理记录呈现的是「患者尿少，已通知医生。」之后却没有动态记录处理措施及效果。 

②某患者心功能不全，心率 120 次/分 ，护理人员遵医嘱使用西地兰 0.2 mg 加生理盐水 20 mL 静脉推注，但在护理记录中却无该医嘱处理及使用药物后患者生命体征变化的记录。

5. 护理记录涂改与缺项：理记录中涂改现象较多，根据《医疗事故处理条例》（中华人民共和国国务院令 第 351 号）规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

例如： 

①对日期、时间、重要的词句、体温单或生命体征数据涂改； 

②对用药时间、用法及剂量的涂改； 

③对长期和临时医嘱签名的涂改； ④缺项常见情况包括：抢救记录漏项，护理记录漏签名，漏写诊断、页码、住院号及患者入院首次生命体征等。

6.  医疗术语用词不当：有的护士文字掌控能力差，医疗术语运用不当。

例如：护理记录中（小便失禁 ）写成（尿床）。

护理文书如何管理

以《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》为例，《护理文书书写规范》要求各医院结合专科特点设计出各自的表格式护理文书，以简化并缩短书写时间。

检查要求：

按照《规范》，结合实际制定医院护理文书书写规范实施细则、质量控制及考核标准，完善各专科护理记录；简化并缩短书写时间，原则上每班次书写时间 ≤ 30 分钟。护理部对全院护理文书定期进行质量检查、分析评价和反馈，有记录。

检查方法：

1. 检查医院护理文书书写规范实施细则、质量考核标准及奖惩措施，核查护理部对全院护理文书的监控记录。

2. 随机抽查临床病区及部分重点科室护理记录单书写。

3. 随机抽查临床各科护士长对运行病历中护理文书书写质量控制情况。

4. 随机抽调病案室归档病案中护理文书，核查并评估书写质量。

护理文书书写，必须采取严谨、认真、实事求是的态度，护理文书书写质量的好坏不仅反映出护士的业务能力及护理水平，也反映出医院在医疗护理质量的整体水平。

每一份护理文书都是临床护理人员辛勤劳动的结晶，也是医院发展、科室水平的见证，希望护理人员都能够认真对待，及时纠正在医疗文书书写中存在的问题，让自身、科室、乃至医院医疗护理质量更上一个台阶。

你现在会写了吗？