病例护理查房 | 一文总结肺栓塞的护理措施

本文作者：聊城市第二人民医院 张芳芳

患者性别：男

患者年龄：32岁

简要病史：患者是货车司机,1周前受凉后出现咳嗽、咳白痰、咽痛，伴左下腹痛，自服药物治疗，患者仍咳嗽。2天前出现左侧持续性胸痛，深呼吸、咳嗽时明显，伴痰中带血，量较少，当地诊所予以药物治疗，效果欠佳来我院急诊，胸部CT示左肺下叶、舌段密度增高影，感染？出血？，于2022-05-29以“肺炎并咯血”收入。既往体健，入院后给予抗感染、化痰、平喘及对症治疗。

辅助检查：2022-06-01于15:14接获CT室危急值：双侧肺栓塞，医师告知患者家属病情危重。

什么是肺栓塞？

 肺栓塞（PE）是各种栓子阻塞肺动脉或其分支为发病原因的一组疾病或临床综合征。大多数肺栓塞由血栓引起,成为肺血栓栓塞症（PTE）.

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep veinthrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），两者是同一疾病在不同发病阶段和不同组织器官的表现方式。DVT是指深部静脉的血液发生凝固，形成血栓，引起相应血管血液回流障碍的临床综合征。当血栓脱落后，栓子可顺着血流进入肺动脉，引起PTE。据统计，PTE的栓子中，约90%来源于下肢深静脉系统，而来自其他部位的血栓很少。因此，有效地预防下肢DVT，就能够有效地预防PTE。

病因

肺血栓栓塞症来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔的血栓引起，其中大部分血栓来源于下肢深静脉。

危险因素

任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，都可以使DVT和PTE发生的危险性增高。如创伤和骨折、脑卒中、心力衰竭、急性心肌梗死、恶性肿瘤、外科手术、植入人工假体、中心静脉插管、妊娠及产褥期、口服避孕药、因各种原因的制动/长期卧床、长途航空或乘车旅行和高龄等。这名患者为货车司机，体型稍胖，平日喜欢平卧玩手机，活动较少。

临床表现

不明原因的呼吸困难：多于栓塞后即刻出现，尤其在活动后明显，为PTE最常见的症状。

胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛。

晕厥：可作为PTE的唯一或首发症状。

烦躁不安、惊恐甚至濒死感：由严重呼吸困难喝剧烈胸痛所致。

咯血：常为小量咯血，大咯血少见。急性PTE时，咯血主要反映局部肺泡的血性渗出，并不意味病情严重。当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”。

治疗要点

1. 一般处理 对高度疑诊或确诊PTE的病人，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化。病人应卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落。必要时可适当使用镇静、止痛、镇咳等对症治疗。

2. 呼吸循环支持 有低氧血症者可经鼻导管或面罩吸氧。

3. 抗凝治疗 抗凝能够有效预防血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件，是PTE和DVT的基本治疗方法。常用药物包括肝素和华法林。

4. 溶栓治疗 主要适用于大面积PTE病人。应慎重进行，但对于有明确溶栓指征的病人应尽早开始溶栓。

5. 肺动脉导管碎解和抽吸血栓 适用于肺动脉主干或主要分支的高危（大面积）PTE并存在以下情况者：溶栓治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；在溶栓起效前很可能发生致命性休克。

6. 肺动脉血栓摘除术 手术风险大，死亡率高，需较高的技术条件，仅适用于经积极内科治疗无效的紧急情况（如大面积PTE）或有溶栓禁忌症者。

7. 放置腔静脉过滤器 为预防再次发生栓塞，可根据DVT的部位放置下腔静脉或上腔静脉滤器，置入滤器如无禁忌症，宜长期服用华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成。

（一）评估和观察要点

1. 评估缺氧的严重程度、呼吸困难情况，咳嗽咳痰、胸痛情况。

2. 评估双下肢肿胀情况、水肿是否对称。

3. 了解患者检查指标。

4. 评估患者心理状态。

（二）护理措施

1．病情观察：严密观察病情，如发生胸痛剧烈、呼吸困难加剧、紫绀明显、烦躁不安、大咯血、面色苍白、冷汗、血压下降等，应立即通知医生，协助抢救。

2．休息与活动：嘱患者绝对卧床休息，指导踝泵运动，保持环境安静，减少探视。如血栓来自下肢，嘱患者不可移动及挤捏下肢，以免血栓继续脱落。并抬高患肢，保持患肢高于心脏水平面20～30cm，以利于静脉血液回流，减轻患肢肿胀。溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再栓塞，注意观察胸痛、呼吸困难症状是否缓解，有无过敏反应、出血及栓塞等并发症。

3．饮食：给予营养丰富、低盐、低脂、易消化饮食，保持大便通畅，避免用力。

4．用药护理：遵医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施。

5．氧疗：根据病情及医嘱合理氧疗。

6．心理护理：减少焦虑恐惧心理，稳定患者情绪。

（三）健康指导

1．疾病预防的指导

1.1. 对存在DVT危险因素的人群，应指导其避免可能增加静脉血流瘀滞的行为：如长时间保持坐位特别是坐时跷二郎腿及卧床时膝下放置枕头，穿束膝长筒袜，长时间站立不动等。长途旅行应每1～2小时站起来走动一下。

1.2. 对于卧床病人应鼓励床上肢体活动，不能自主活动的病人需进行被动关节活动，病情允许时需协助早期下地活动和走路。不能活动的病人，将腿抬高至心脏以上水平。

1.3. 卧床病人可穿加压弹力袜，用充气压力泵。

1.4. 适当增加液体摄入，防止血液浓缩。

1.5. 对于血栓高危人群，遵医嘱使用抗凝制剂，防止血栓形成。

2．病情监测指导：向病人介绍DVT和PTE的表现。对于长时间卧床的病人，若出现一侧肢体疼痛、肿胀，应注意DVT发生的可能。如突然出现胸痛、呼吸困难、咳血痰等表现时应注意PTE复发的可能性，需及时告诉医护人员或及时就诊。

3．用药指导:由于PTE的复发率较高，出院后常需要继续口服华法林进行抗凝治疗，因此需进行以下几方面的指导：

3.1. 按医嘱服用华法林，不可擅自停药。

3.2. 定期测量INR，如果低于1.5或高于2.5需及时就医。

3.3. 应选用软毛牙刷刷牙，男性剃须应使用电动剃须刀，以减少出血风险。

3.4. 密切观察出血征象，如皮肤青紫、血管穿刺处出血过多、血尿、腹部或背部疼痛、严重头疼、神志改变等，一旦观察到出血征象应立即到医院复诊。

3.5. 没有医生处方不能服用阿司匹林以及其他非处方药物。

3.6. 随身携带“服用抗凝药物”的标签。

一、出院指导

1．定期随诊，按时服药，特别是抗凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用。

2．饮食指导：少食油脂及高胆固醇食物，服用华法林患者减少使用含维生素K高的食物（如猪肉、牛奶、西兰花、豆制品等），以免降低华法林药效。

3．自我观察出血现象，一旦观察到出血现象，应立即到医院复诊。

4．按照医嘱定期复查抗凝指标，如果低于1.5或高于2.5需及时就医。

5．平时生活中注意下肢的活动，有下肢静脉曲张者可穿弹力袜等，避免下肢深静脉血液滞留，血栓复发。

参考文献

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志,2019,42(12):924-927.

中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓

塞与肺血管病工作委员会,全国肺栓塞与肺血管病防治协作组.肺血栓栓塞症诊治与预防指南[J].中华医学杂志,2018,98(14):1060-1087.

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