1例不明感染的重症病例治疗总结

1例不明感染的重症病例治疗总结

台州市第一人民医院，临床药学室：辛学俊

前言：

患者，男，57岁，2010，12月中旬，出现发热，二天后就诊本地上级医院。约2011，1月上旬，就诊上海一医院，诊断：骨髓纤维化，肺部感染，面部感染。用药美平，利奈烷胺等，症状稍好转，后又体温上升，加用伏立康唑，体温下降，改用哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星;+伏立康唑，体温正常，返回本院（2011，1，15，入院）继续上述三联抗菌治疗；此过程，出现体温升高，双上肢软组织感染，红斑，伴溃烂；等病情严重，病原学不明，求助全国抗生素专家，最终治愈，出院。过程极其复杂，肖永红教授作详细指导。尽管痊愈出院，对其治疗过程中相关问题作回顾分析，仍有必要。

注：

1，本病例原始报告，见丁香园，合理用药版。可检索：百度—丁香园---合理用药版，检索：求助抗生素专家，即得

http://www.dxy.cn/bbs/thread/19335655?keywords=%E6%B1%82%E5%8A%A9%E6%8A%97%E7%94%9F%E

2，总结全文见：（药学信息，2011年第3期（总4期）

3，现报告如下总结要点：

讨论：抗感染思路分析：

（1）病原学寻找；专家建议涂片

1，肖永红教授：（大年二十九回信）建议可用分泌物涂片；培养的价值可能已经不大。

2，何礼贤教授：（大年三十夜回信）：皮肤活检（病理和涂片、培养微生物学检查）

3，黎沾良教授：建议局部取材做涂片、培养和病理检查，在病原学上多下工夫（2011年2月9日）。

4，本院检查：22/1：创面分泌物培养（-）；25/1：血培养（18/1样）（-），没有做过涂片检查。（本院可以--涂片、培养和病理检查）

（2）关于按药动学药效学（PK/PD）理论给药问题

1，肖永红的建议：

▲“派拉西林/他唑巴坦（特治新）4.5g IV q6h”，剂量到位、抗菌谱复盖需氧菌、厌氧菌。

▲该方案与“康得力4.5g IV q8h”，疗效是不可能等同。

▲肖永红也支持本人改舒普深3.0 ivgtt,q12h为3.0 ivgtt,q8h的观点。

（3）是否首选原研产品抗生素？

肖永红：建议：派拉西林/他唑巴坦（特治新）4.5g IV q6h，联合万古霉素1g, q12h(或根据肾功调整剂量)；如果不放心，可加用甲硝唑。-

本院临床认为：“前已用过:派拉西林/他唑巴坦，无效”。

经查：15/1。本院无“特治新”供货，该病区使用“派拉西林/他唑巴坦”，系 “康得力”商品名。

有关重症病例抗感染，国内知名的临床抗生素专家一致认为：要首选原研发产品。

如：中南大学抗生素专家徐秀华教授：

在《各类抗菌药物临床合理应用》讲座视频中，一再强调，仿制品和原研品是不可比拟的，特别点评了：派拉西林/他唑巴坦（特治新）、头孢哌酮舒巴坦（舒普深）。

徐秀华教授称“五大巨头”：泰能，美平；头孢吡肟；舒普深（头孢哌酮舒巴坦）；哌拉西林他唑巴坦（特治新），；

估计上海瑞金医院也不可能用国产品派拉西林/他唑巴坦。

（4）关于如何“降阶梯”治疗？一天3次改一天2次是否算降阶梯？

本例：

18/1：泰能，0. 5, 静滴q8h，---27/1，改0. 5, 静滴q12h（临床考虑用药时间已经一定时间，降阶梯）

降阶梯治疗理念，已较好地深入到部分医务人员中，但如何“降”？从“q8h”变“q12h”变“qd”？一直是临床医生不断提问的问题，网上求助也如此。

徐秀华：《各类抗菌药物临床合理应用》讲座解答：

视频中（16：47）强调：用药概念的最大改变：现在是大剂量，短疗程，防止细菌耐药的策略。

过去，讲最小有效浓度，一个药有效了，剂量减半，再减半。

现在不主张。主张序贯疗法。例，泰能有效，用5-6天后，改他药，如舒普深，或特治新。再降，头孢西丁、舒氨西林。不是原来的药慢慢减量。

在视频（1.04：05时）论述，再次强调使用方法中：降阶梯，重锤猛击3—5天，降阶梯。

泰能，第一个阶梯：（第二）舒普深，或特治新，它的抗菌谱是一致的。然后再降下来，头孢呋辛或头孢西丁。用的时间不能长。

（5）关于莫西沙星是否为抗G      +菌药

本院认为莫西沙星是抗G+菌药为主的认识，大有人在。

●浙二医院感染性疾病科，刘  进，报告中，喹诺酮类药物抗菌活性的变化（表）。该表格在抗生素专家报告、各文献广泛运用。

小结：本例：病治好，但未达当前最前沿水平

幸运的是，该病例在原方案治疗下，治愈了。

但不是最佳方案，内中存在极大风险。

因为方案没有达到当前最前沿的先进学术理念。

（2012-03-31重整理）