ARB 优于 ACEI ？

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）在肾脏病领域的应用很多，但是有一些问题一直得不到很好的解答，比如：ACEI 和 ARB 这两类药的孰优孰劣？晚期慢性肾脏病（CKD）使用这类药物的安全性如何？联合用药可行性如何？在一些大型研究中，比如 ONTARGET 研究就发现联合用药的风险更大。然而，这些结果并不能让临床医生完全满意，需要更多、更有力的数据来证实。 

来自中国台湾的一些学者，近期在 PLOS 上发表文章，对 ACEI/ARB 在晚期 CKD 中的应用给出了他们的看法，我们一起来看一下这篇文章。 

这是一个回顾性队列研究，作者选取了 2000 年 1 月 1 日到 2009 年 6 月 30 日之间，由台湾全民健康保障系统筛选出符合入组的病人，最终入选了 14117 名患者。入组标准：使用 ACEI/ARB 药物，血肌酐超过 530.4umol/L，红细胞压积小于 0.28，使用促红素。排除标准：未使用 ACEI/ARB，20 岁以下以及 100 岁以上，已经行肾脏替代治疗。

这 14117 名患者分成了 4 组： 仅使用 ACEI 组（8203 人）、仅使用 ARB 组（3810 人）、使用 ACEI/ARB 组（1095 人，不包括二者的联合）、ACEI+ARB 组（1009 人）。最终随访至 2009 年 12 月 31 日，中位随访时间 7 个月。观察指标包括：死亡、透析以及高钾血症。最终，有 9867 人发展到透析阶段（69.9%），2805 人死亡（19.9%）。 

研究发现，ACEI 组（aHR = 1.17，95%CI  1.07～1.27，P = 0.03）以及 ACEI+ARB 组（aHR = 1.49 , 95%CI 1.30～1.71，P = 0.02）的死亡风险均显著高于 ARB 组。在糖尿病亚组中，ACEI+ARB 组具有更高的透析复合终点或者死亡风险（aHR = 1.10，95%CI 1.01～1.20，P = 0.03），而在非糖尿病组中没有观察到这种现象（aHR = 1.06, 95%CI 0.94～1.19）。在糖尿病人群中，不光 ACEI+ARB 组的死亡风险增加，ACEI 组的死亡风险也是增加的。而在非糖尿病患者中，只有 ACEI+ARB 组的死亡风险是增加的。

在长期透析风险方面，无论是糖尿病患者还是非糖尿病患者，不同 RAS 阻断剂之间无显著差异。 

如果把进入透析的患者也纳入观察，无论是在所有研究人群还是糖尿病组、非糖尿病组，ACEI 组及 ACEI+ARB 组在进入透析之后，其死亡风险仍然高于 ARB 组。

和 ARB 组相比，ACEI 组透析后的死亡风险高于透析前。 联合组高钾血症的风险增加，但无统计学差异。ACEI+ARB 组在非糖尿病组具有明显的高钾血症风险，而在糖尿病组，这种倾向不明显。 

作者认为这种双重阻滞可以在晚期 CKD 患者中也发挥保护肾脏的作用，对于 ONTARGET、VA NEPHRON-D 等研究做了有益的补充。 

作者也对这种 ACEI 看上去比不过 ARB 的现象进行了讨论，认为和以下机制有关： 

1）ACEI 的抗炎症作用弱于 ARB；

2）ACEI 通过增加血透患者血浆非对称性二甲基精氨酸（ADMA）水平来加重内皮功能障碍； 

3）ACEI 增加血透患者缓激肽水平。 

炎症机制在糖尿病、透析患者中发挥重要作用，ACEI 抗炎作用弱，所以导致死亡风险高于 ARB，无论透析前后或有无糖尿病。