转帖儿童腹痛的鉴别诊断分析

【摘要】目的：探讨儿童腹痛的鉴别诊断分析。方法：通过对儿童腹痛的发病机理，腹痛病因，结合临床表现等进行诊断
    分析。结果：腹部检查可总结为三层检查法：①浅层检查；②中层检查，轻按腹壁，注意有无压痛肌紧张。③深层检查。结论：对儿童腹痛进行综合分析，才能正确诊断。
    【关键词】儿童腹痛；鉴别；诊断分析
在临床工作中，经常会碰到因“腹痛”而来诊断的患儿，
有一部分患儿能自行诉说腹痛部位，而小婴儿多以“哭吵、
拒按腹部”为主，不易鉴别，因而需临诊医师耐心细微的观
察各种症状和体征的变化，全面体检才能得到正确的诊断
而不致延误治疗的时机。
1 腹痛的发病机理
腹腔内器官受植物神经支配，具有丰富的内脏感受器，
感受压力、温度、化学各种刺激形成冲动。内脏的感觉纤维
数量较少，分布范围广，感受器形态多样，因此内脏感觉一
般比躯体感觉迟钝、模糊，定位准确性差。但胃肠管壁肌肉
发生痉挛性收缩，可引起剧烈的绞痛，腹膜有炎症时可产生
剧烈的刺痛。
1.1 腹痛的病因分类
腹痛性质分类
1）绞痛多由管状器官的肌肉痉挛或梗阻引起（肠管、胆
管、输尿管等痉挛或梗阻）的表现为阵发性绞痛。2）钝痛由
器官被膜受牵扯引起肝、肾、阑尾及腹膜等炎症肿胀所引起
的被膜牵扯表现为持续钝痛，疼痛部位与病变器官部位一
致。
1.2 腹痛发作的时间分类
1）急性腹痛
（1）外科急腹症：①腹部脏器的炎症性病变：急性阑尾
炎、急性Meckel/s 憩室炎，急性胆囊炎等等。②消化系统梗
阻类病变：由肠壁、肠腔内及肠外原因引起，包括肠粘连，先
天性肠狭窄、肠闭锁、肠套叠、蛔虫性肠梗阻等肠管内堵塞
所致梗阻。③各类肠管绞窄性梗阻病变：嵌顿性腹股沟斜
疝，肠管系膜内疝及粘连索带所致绞窄性肠梗阻。④腹部脏
器扭转（先天性）肠旋转不良所致中肠扭转，肠粘适致扭转，
卵巢囊肿扭转、睾丸扭转等。⑤脏器穿孔与破裂：胃溃疡穿
孔，先天性胃壁肌层发育不良，蛔虫，阿米巴痢疾所致肠穿
孔，外伤性肝、脾破裂及肠穿孔。
（2）内科疾患所致急性腹痛，急性胃肠炎、急性胰腺炎、
肠系膜淋巴炎，原发性腹膜炎、急性坏死性小肠结肠炎。
（3）吞咽大量空气致肠胀气肠痉挛，以及便秘。
（4）腹外疾病致急性腹痛①心肺疾病，急性心包炎，急
性心功能不全，膈胸膜炎。②血液病：溶血危象。③神经系统
疾病：肋间神经痛，腹型癫痫。④脊柱：脊柱结核、肿瘤⑤过
敏及结缔组织病：血管神经性水肿、过敏。
2 慢性复发性腹痛
1）炎症：慢性阑尾炎、Meckels 憩室炎，腹腔结核、局限
性肠炎（crohn 病）、溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎等。2）梗阻：
过敏性紫癜所致慢性肠套叠，肠粘连及先天性十二指肠及
小肠不全梗阻，环状胰腺所致不全性肠梗阻，先天性肠旋转
不良。3）胃、十二指肠溃疡，胃粘膜脱垂，胰腺囊性纤维化，
食管裂孔疝等。4）肠寄生虫病、肠蛔虫症、蛲虫症、肠梨形鞭
毛虫病，鞭虫症等。5）肿瘤、囊肿，胆总管囊肿，假性胰腺囊
肿，肠重复畸形，卵巢囊肿，肠系膜恶性淋巴瘤，腹膜后肿瘤
如神经母细胞瘤，肾母细胞瘤等。
3 临床表现
3.1 病史的采集：腹痛在婴幼儿常以哭闹表示，他们不能
主诉腹痛部位与性质，儿童亦不能准确描过腹痛发生的时
间、性质、准确定位，加之多种内科疾患，腹部外疾病均有腹
痛表现，因此需认真仔细的询问病史。
1）腹痛的年龄特点，如生后几天的新生儿多考虑先天
性消化系统畸形，婴儿2—3 个月可因肠胀气出现肠绞痛，6
个月—1 岁婴幼儿应注意肠套叠与嵌顿疝，学龄前及学龄
期应注意急性阑尾炎，肠系膜淋巴结炎及年长儿的大叶性
肺炎，结缔组织病、腹型癫痫，精神性腹痛的可能。2）性别。
儿童青春期要注意与性别有关的疾病。3）既往史。通过对既
往史的采集，了解腹痛的发作系急性或慢性复发性及有无
结核病史，过敏性病史等以便综合分析腹痛的病因。
3.2 症状。了解腹痛开始的时间，急腹症要以小时来记录
起病至就诊的时间及腹痛是持续性或阵发性，或持续性腹
痛伴阵发性加重，肠梗阻多属持续性腹痛阵发性加重，而急
性肠套叠则属阵发性腹痛，腹痛的部位喜揉或拒按是鉴别
是否外科急腹症的要点。疼痛程度是尚可耐受还是痛如刀
割，以及腹痛部位有无转移，腹痛发作有无诱因，如饥饿或
饱后发作，可作为胃溃疡或十二指肠溃疡鉴别要点，有无化
学制剂误服或服药史，腹痛发作与精神刺激有无联系等。
3.3 体征
1）全身体检，视诊皮肤有无紫癜、淤斑，黄疸及贫血，咽
部有无红肿等，检查心、肺、神经系统异常体征，有无脊柱畸
形等。并要记录有无休克表现中毒或内出血，管状器官穿
孔，肠、睾丸有囊肿瘤或囊肿扭转。2）腹部检查的方法。腹部
检查要求得到病儿的合作，幼儿、儿童可以通过医师、家长
劝说消除恐惧，争取能配合检查，而婴幼儿腹痛加上医院环
境、医护人员的惧怕心理常哭闹不安，此时医护人员需有耐
心，要和颜悦色，争取婴幼儿能安静下来，边哄边检查，或置
患儿于母亲怀中喂奶安静后再作检查，医师手要温暖，动作
要轻柔。
腹部检查最好是平卧，将腹部完全暴露，要将双侧鼠蹊
部露出以免遗漏嵌顿性腹股沟斜疝的诊断。首先观察腹部
呼吸运动有无异常，腹膜炎患儿的腹式呼吸即受限，有无腹
胀，胃肠型及蠕动波，腹部触诊要从无痛处先查起，幼儿及
儿童要其用一个手指指出腹痛的部位，婴儿一般先从左下
腹依次至右侧腹，上中下腹对比检查，如有压痛或有肿块可
疑病变处，患儿哭闹或扭动身体，用手推开检查痛处的医师
的手，此时应争取患儿合作再作检查，此次检查主要确定有
压痛的部位是否固定，医师可用双手作左右侧、上下腹部对
比检查，并检查压痛处有无肌紧张，在患儿啼哭或吸气间隙
压向腹后壁深层，腹部检查可总结为三层检查法：①浅层
检查；②中层检查，轻按腹壁，注意有无压痛肌紧张。③深层
检查。