急性细菌感染时白细胞/中性粒细胞计数一定升高？思维定式要不得！

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积累了一些资料来说明：急性细菌感染时，白细胞计数未必升高。

我们检验人不应形成“急性细菌感染时白细胞/中性粒细胞计数一定升高”这样的思维定式，不然比普通大众也高不到哪里去

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文章一

普通大众都知道，急性细菌感染时白细胞/中性粒细胞计数一定升高。

那么急性细菌感染时，白细胞/中性粒细胞计数会降低吗？很多人早已形成了急性细菌感染时白细胞计数增多的思维定式，因此会不假思索的回答：不会。

真的是这样吗？结合“检验医学”微信公众号推送的“急性细菌感染时白细胞会降低吗?”一文，我们来谈一谈这个问题。

【原文】急性细菌感染时白细胞会降低吗?

作者：娄冬梅  北京市通州区妇幼保健院检验科

【前言】

众所周知，当发生急性细菌感染时，白细胞会迅速升高。于 2016年11月26日之前，我也是这么认为的，并且也从来没有考虑过急性细菌感染的时候白细胞会降低的问题。就在2016年11月26日发生的产科这个病例之后，我觉得我们得重新审视我们的工作经验了，白细胞总数骤然降低也有可能是发生了严重的细菌感染。

【案例经过】

患者基本信息：姓名，张某某，性别，女，年龄，27，科别，产科(顺产产后)。

简要病例：患者产后住院恢复期间，常规血常规检查大致正常，主诉无不适，结果如下：

9小时后，也就是当日19:00左右突感寒战、发热，体温39.2℃，急查血常规并且同时抽血培养，白细胞骤降至1.3*10e9/L，检验科值班人员经反复复查找不到原因马上与临床护士沟通，核对操作流程，但是仍然没有找到合理的理由解释白细胞骤降的原因，为了保证结果准确，值班人员要求护士严格按照操作规程重新采集标本复查。

20:10左右送来重新采集的复查标本，结果如下：

考虑再三值班人员将当日的10:00、19:30、20:10三次标本放在一起检查，结果也基本与当时结果所测吻合，所以排除标本混淆的错误发生，唯恐耽误临床诊治，将20:10送来的标本结果回报给临床。

第二天（27日）早交班时，夜班人员将这一特殊情况交代给下一班值班人员，请当日值班人员注意。27日早上该患者又送一标本，结果如下：

可见白细胞、降钙素原、C反应蛋白的炎症指标均增高，并且PCT是前一天晚上结果的200倍之多，发现这个问题，首先排除检验中的操作问题，重新严格按照操作标准再操作一遍，结果同上，因从未有过PCT升高如此之快的工作经验，值班人员将这一情况按照特殊结果处理流程首先报告给科主任，请示下一步工作。科主任怀疑患者已经发生了败血症，要求高度关注该患者的每一次标本并且要求临检室和细菌室通力合作，及时沟通，保证及时准确的结果回报给临床。临检室值班人员向细菌室工作人员询问血培养情况，细菌室告知发现该患者血培养4瓶均报阳性，革兰染色为阴性杆菌，已将这一有价值的检测结果按危急值报告程序报告给临床。临床当即选用了适合革兰氏阴性杆菌的3代头孢抗生素治疗，并且隔离观察，以免发生院内感染。经过1天治疗后，患者没有进一步发生更为严重的症状，常规监测血常规结果如下：

并且如期按照产后恢复要求下床锻炼行走，也没有再继续发热，很明显，抗生素治疗有效。

事已至此，大家都会好奇为何一个如此重症的细菌感染而且抗生素治疗效果显著的患者，在发热后的半小时时白细胞下降的会这么快，并且已经几乎达到了粒细胞减少症的范围？带着问题我们也是从各方面查找原因。首先我们追踪检查26日三次标本、27日一次标本、28日一次标本放在一起再次上机检测，然后我们将每次标本进行手工计数白细胞与机器复核，最后再将每次标本血涂片染色观察白细胞形态，结果分析如下：

1、手工计数白细胞的结果与机器检测差别不大，并且两日仪器质控在控，排除仪器造成的误差；

2、用一表格总结患者白细胞、降钙素原、C反应蛋白的变化：

通过表格数据我们不难看出，白细胞虽然有降低的问题，但是PCT结果却在悄悄上升，并且有细菌培养结果的支持，细菌感染毋庸置疑；

3、第二次血涂片中我们发现部分白细胞形态不规则、细胞膜边界不清晰，并且中性粒细胞的颗粒粗大有空泡现象。如图：

【笔者注】此处挑个刺：有经验的形态学工作者都知道，上面三张照片所选的观察部位并不适合进行白细胞形态学的观察，这里红细胞连接/堆积在一起，也看不到中央淡染区。不能保证此处能反映细胞真实的状态。

合适的白细胞计数/形态学观察区域应该是这样的：

上图来自 @检验侦察兵 新浪微博

上图来自 @协和检验_张时民 新浪微博

回归原文：

就在这时，我们收到了细菌室工作人员的报告，该患者的血培养在转种过程中发现有两种革兰氏阴性杆菌同时生长，这个结果更让我们惊叹，血培养同时培养出两种细菌在我们这所专科医院来说十分少见，继续将这份标本分离培养等待上机鉴定。28日下午我们收到了细菌室的最终报告确定两种革兰氏阴性杆菌一种为大肠埃希菌，另一种是肺炎克雷伯氏菌。至此，问题的最终原因终于被找到。

【总结】

1、严重细菌感染时，白细胞面对如此大量的细菌繁殖时，一时消耗过多，造成白细胞骤降，这是给临床医生一个宝贵的提示；医生给予高度关注严密观察，检验科及时检测共同配合找到一个适合患者的最佳治疗路径；

2、该患者感染的细菌为肺炎克雷伯氏菌和大肠杆菌，该两种菌均属于条件致病菌，正常情况下存在于人的肠道和呼吸道，当抵抗力下降时感染机体；孕产妇属于易感人群所以应加强防控，谨慎观察各种不适；

3、严格按照操作规程操作后方可客观找到问题的原因，以前的工作模式都首先是互相怀疑对方的操作是否准确，因此延误了找到真正原因的宝贵时间，对工作伙伴信任并且将基础和临床有效地结合起来，这样我们的工作思路会更广泛；

4、检验科及时给临床医生的危急值报告得到临床医生的重视，在最短的时间内让细菌繁殖得到有效控制，没有让病情进一步发展，从而没有发生严重的后果。

5、最后就是我们的团队合作非常重要，检验工作切不可因为分组而分家，各组齐心协力、相得益彰；

希望各位同仁在看完这个实验室小故事的时候能得到更多的启发，也能给自己的检验工作生涯多增加一份经验。

感谢北京市通州区妇幼保健院检验科全体同事对本案例的发现和技术支持！

原文完。

不难看出，即使是本文的写作者及其的同事，也有急性细菌感染时白细胞计数必增多的思维定式，或者说误区。