对甘露醇应用的理解（甘油果糖、速尿、激素见123-125楼）

甘露醇是神经外科最常用的药物，但临床应用却无标准。本人神经外科入门小医生，以下是个人对甘露醇应用的一些理解，因为是个人总结，很可能有很多错误之处，请大家不吝指出并讨论。

1.甘露醇的作用

一般习惯上认为甘露醇的作用是“脱水”，因此，遇见脑水肿或水肿就给予甘露醇，不管是否有颅内高压，比如少量脑出血的患者，脑萎缩的脑梗患者。准确地说甘露醇的作用是“降颅压”，即在颅压升高时使用甘露醇。因为从原理上来说，高渗的甘露醇带走组织中的水，然后机体逐渐恢复原来的水分布，频繁使用甘露醇可能因为甘露醇在损伤区潴留而增加损伤区的脑水肿。整体来说，甘露醇对脑水肿无效。

甘露醇降低颅压效果是明确的，可以使正常脑组织体积缩小近2%，然后脑组织逐渐恢复到脱水前状态。甘露醇的说明书中指出“甘露醇分布于细胞外液，100g甘露醇可使2000ml细胞内液转移到细胞外”。在外周组织，甘露醇分布于细胞外液，脱的是细胞内的水，而在脑组织内，甘露醇不能透过血脑屏障，水可自由通过血脑屏障，甘露醇直接脱去的是组织间液的水（间接脱细胞内水）。颅脑损伤时，甘露醇在损伤区直接脱的是细胞内水，在正常组织脱的是组织间液水。根据其机理，甘露醇起作用主要靠正常组织的水（这里说的是主要），因为颅内压由颅内容物体积决定，脱正常脑组织（大部分）的水能起到更好的降颅压作用。而损伤区因体积较小（小部分），脱掉的水有限（即使脱水程度大于正常脑组织）对颅内压影响较小。

甘露醇的反跳：使用甘露醇后3-6h，颅内压基线会高于使用甘露醇前，称为甘露醇反跳作用。其机制不甚清楚。可能是甘露醇在损伤区（血脑屏障受损区域）聚积，可能会增加脑水肿。或者说甘露醇通过破坏的血脑屏障进入脑脊液，这部分代谢较慢。

2.甘露醇的用量

甘露醇可能是目前最有效的降颅压药物，但关于甘露醇的用量不同医生之间差异较大，说说个人理解。

甘露醇的机制是高渗脱水，既然是高渗脱水，那么使用甘露醇就是要提高渗透压。正常血浆渗透压275-300mmol/L，透压提高到320以上给予甘露醇也无用，反而副作用明显。那么要想把渗透压提高20mmol/L，需要多少甘露醇。首先要清楚，甘露醇输入后分布在哪里？血浆中（体重的5%）还是血浆+间液（体重的20%），甘露醇分子量是182，小分子物质，应该是分布于血浆+间液（脑组织中有血脑屏障，只分布在血浆中，外周组织分布于血浆和间液中）。这么算来，把血浆渗透压提高20mmol/L需要0.75g/kg(3.75ml/kg)。所以一般情况下，0.5g/kg是合理的，预计可最高提高渗透压10-15。备注：文献中使用甘露醇或高渗盐后渗透压提高了20上下，所以我使用了这个估算甘露醇用量。国内一般认为0.5g/kg为半量（并非125ml）,1.0g/kg为全量。国外研究中常用0.7g/kg与1.4g/kg。美国重症颅脑损伤指南中建议的是0.25-1g/kg。

关于使用次数，有说是Q6-8h，有说是Q4-6h。文献中甘露醇的降颅压效果多数在4h内，也有研究说血浆内甘露醇5mol/L 可持续4-6h，因此Q4-6h小时使用可能是比较合理的。甘露醇说明书上说”降颅压作用在注射后15min起作用，达峰时间为30-60min，维持3-8小时“，因此Q8h也是可接受的。低于Q8h的频率应考虑是否合理。但实际上，甘露醇更合理的用法应是按需使用，即在颅内压升高时方考虑使用，不应该Q几小时使用。在NICU中，理想的情况是给予颅内压监测，在颅压升高时，镇静镇痛不能降低颅压情况下，方考虑使用甘露醇。

3.甘露醇使用时的液体管理

有医生认为颅脑损伤的患者液体管理应处于轻度脱水状态，如何做到轻度脱水。人体每天不显性失水大概在800-1000ml，每天入量比出量多800-1000ml是平衡状态。我见过有些医生把入多少出多少算是“平衡”，也见过有些医生每天给患者“轻度脱水”，这样几天累计下来，患者差不多到“重度脱水了”。

 现在的共识是倾向于正常容量的液体管理，或者首次使用甘露醇时为轻度脱水，以后正常液体管理。之前认为轻度脱水是因为脱水能增强降颅压作用，但脱水带来的灌注压改变、心率改变可能影响更大，因此长期的轻度脱水是不可取的。

也有人认为使用甘露醇而不使机体处于轻度脱水，甘露醇的作用就没了。实际上甘露醇起作用时因为主要其造成的”高渗“状态，而非因为其”利尿“，甘露醇的降颅压作用先于尿量增多出现也证明这一点。第一次使用甘露醇时，甘露醇降颅压作用是因为高渗+利尿作用。长期医嘱中使用多是因为其”高渗“，利尿反而是其”副作用“。在这提下呋塞米的降低颅压作用，多数文献中提到的呋塞米的降颅压作用，是首次使用，而非长期使用。临床上长期医嘱中一边使用呋塞米，一边给予晶体补液会有多大降颅压作用？反而容易造成电解质紊乱，增大的补液量也有造成肺水肿和心衰的风险，所以很少看到单独使用呋塞米降颅压的。

4.高渗盐水

高渗盐水也是通过造成血浆”高渗“起作用，也是高渗疗法，但并无明显利尿作用。很多临床研究中认为高渗盐水优于甘露醇，至少高渗盐对血流动力学的影响较小。关于高渗盐和甘露醇在降颅压方面的meta分析很多，结论多数是并不能得出谁比谁好的结论，但至少说明高渗盐并不差于甘露醇。当前的指南共识中甘露醇仍是主流，但在肾功能损害或者低钠血症中，高渗盐无疑是非常合适的。但要明确的是，国内、美国均无相关指南。

关于高渗盐的浓度和用量，从3%-23.4%都有，在国内可能使用3%较为合适，用量多数是按等渗透量算的（使用甘露醇换算，3％HS渗透浓度 为1026 mOsm／L，20％甘露醇约为1200 mOsm／L， 3％HS渗透剂量6 ml与20％甘露醇5 ml渗透剂量基本相等），降颅压可持续4-6小时。现在也有研究使用微量泵缓慢泵入高渗盐，维持血钠在145-155mmol/L，认为其效果并不亚于间断给予高渗盐。

甘露醇和高渗盐水交替使用，可能是比较合理的用法。高渗盐水可抵消甘露醇的电解质紊乱及低血容量风险，甘露醇可减轻高渗盐的高钠风险。

补充：甘露醇的使用分两种情况。一是临时或首次使用；这时甘露醇的作用是确切的。作为一种急救药物，其作用机制是高渗+利尿，目的是降低颅内压，为术前做准备。甘露醇的机制及参数多是在这种单次给药情况下得出的。二是重复使用，这种使用方法下作用并不那么确切。在长期医嘱中使用，其作用的主要是“高渗”，因为利尿作用，还要避免大量脱水--大量补液--大量脱水--大量补液的恶性循环中，甘露醇使用中的半量全量之争一般也是指在长期医嘱中的使用，认为0.5g/kg使用也能起到良好降颅压作用，但全身影响更小。