病例奇妙病例杂谈|“神秘”疾病，激素、化疗及免疫治疗都不能挽救生命，它究竟是什么？

患者，男性，64岁，出现 5 个月的进行性上行周围感觉神经病病史。表现出 T5-S5 和 C7/8-T1 级别的触觉丧失。四肢肌力可，温度觉、痛觉和本体感觉均正常。无排便紧迫感，可排尿，无腹部不适。行走及站立需要使用拐杖作为支撑，且站姿较宽。可独立进行日常生活活动，例如用餐具吃饭和使用手机，但经常掉落物品。他的手很笨拙，拿眼镜很困难。

入院后给行大脑/整个脊柱磁共振成像 (MRI)（2021 年 6 月）（图1），显示颈脊髓扩张，从颅颈交界处到 T1 水平有高信号变化和水肿。 C3-C4 水平的髓内扩张性病变增强对比。脊髓内没有发现其他病变。幕上可见分散的双侧脑室周围和深部白质信号变化，类似于小血管缺血性疾病。

图1初始 MRI 大脑/整个脊柱：(A) T2 加权矢状切片上沿颈脊髓的高信号变化。 (B) 在 T1 加权脂肪饱和脉冲序列矢状切片上看到的 C3/4 水平的局灶对比增强病变。 (C) T2 加权轴向切片上的病变。 (D) T1 加权脂肪饱和脉冲序列轴向切片上看到的病变。红色箭头指向病变。 MRI，磁共振成像。

既往史：“肺结节病”病史5月，伴有复发性肉芽肿性炎症性肺病以及相关的纵隔淋巴结受累，需要进行肺叶切除术。在过去 3 个月内每周口服甲氨蝶呤 20 毫克。在使用甲氨蝶呤之前，他每天口服泼尼松 20 毫克，持续 5 个月。患有复发性右大腿坏死性肉芽肿性脂膜炎（2019 年、2020 年活检）。长期吸烟史，患有慢性阻塞性肺病和复发性多重耐药细菌性肺炎。

根据他之前对肺结节病的诊断，他最初接受了神经内科团队的神经结节病治疗。治疗包括高剂量类固醇（静脉注射甲泼尼龙）、环磷酰胺和英夫利昔单抗，但没有临床获益。尽管接受了治疗，他的症状仍在恶化，并开始出现四肢无力。

随后进行了间隔成像，大脑/整个脊柱 MRI（2021 年 10 月）（图2），显示颈椎疾病进展，对比增强脊髓病变扩大至 C5 中点。颅内新的疾病进展，伴有左侧脉络丛增大、室管膜增强和后丘脑 T2 高密度信号变化。

图2临时 MRI 大脑/整个脊柱。 (A) T2 加权矢状切片上的局灶性增强病变和周围脊髓水肿。 (B) T1 加权脂肪饱和脉冲序列矢状切片上看到的病变。 (C) T2 加权轴向切片上看到的病变。 (D) 左侧脑室脉络丛增大，伴有室管膜增强，并在侧脑室中层 T2 加权脑轴切片上延伸至丘脑区域。红色箭头指向病变。 MRI，磁共振成像。

然后寻求手术意见。主要优先事项是获得组织诊断以帮助治疗。要求从增厚的室管膜中采集样本。尽管存在四肢轻瘫恶化的风险，但颈椎病变活检被认为比心室室管膜组织活检更有可能获得可靠的组织用于组织学诊断，且出血风险更低。

患者接受了C3-4椎板切除术、脊髓病变活检和硬膜成形术。手术诱导时插入导尿管并排出近 2,000 毫升尿液。 C3 和 C4 的椎板切除术为足够的硬膜窗提供了足够的通道。脊髓通常具有良好的血管分布，但有一小部分区域缺乏表面血管，如图所示图3。这与病变的位置一致。打开时发现硬脑膜异常增厚。打开硬脑膜，轻轻地钝性解剖，显露出血管病变。病变没有明显的肉眼边缘，但异常组织很容易被切除以进行活检。

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图3术中照片。 (A) 硬脑膜增厚。硬脑膜窗显示脊髓表面血管相对缺乏的区域。 (B) 打开脊髓时可见血管损伤。

组织学报告

宏观：棕红色组织

• ❖ 微观（图4）：神经胶质组织，有大淋巴细胞浸润，细胞核不规则，核仁突出，有丰富的成熟淋巴细胞、组织细胞和浆细胞。血管周围聚集。有丝分裂活动活跃。

图4组织学照片。 (A) 苏木精和伊红染色：大淋巴细胞。比例尺：50 µm。 (B) 免疫组织化学：CD20 标记物阳性。比例尺：50 µm。 (C) 免疫组织化学：Ki67 增殖标记。比例尺：50 µm。 (D)原位杂交：EBER-ISH 标记。比例尺：50 µm。 EBER-ISH，Ebstein-Barr编码核糖核酸原位杂交。

❖ 免疫组化：大淋巴细胞CD20、CD79a、BCL2、MUM1、Ebstein-Barr编码核糖核酸原位杂交（EBER-ISH）阳性。 CD3、CD10、BCL6、C Myc、广谱细胞角蛋白、SOX10、GFAP 呈阴性。 Ki67增殖指数高（90%）。

结论：EB 病毒（EBV）阳性的高级别大 B 细胞淋巴瘤

鉴于他的合并症，他最初接受了颈椎姑息放射治疗（外照射放射治疗），剂量为 45 Gy 25 次，但仅给予 3.60 Gy 2 次。并发肠球菌菌血症和脑膜炎。中期影像学显示进行性多灶性淋巴瘤疾病，并伴有脉络丛新的结节性增强疾病。 CT 分期未显示中枢神经系统外疾病。他没有进行 18F-FDG PET 检查。 EBV 核抗原 (EBNA) 抗体测试呈反应性，表明之前曾感染过 EBV。

他接受利妥昔单抗和高剂量甲氨蝶呤 (R-MTX) 治疗。间隔 MRI 显示颅内和脊髓淋巴瘤疾病均有所改善。他总共有7个周期。从临床上看，他的状态仍然不佳，并且间歇性地感到困惑。随后的 MRI 显示与治疗相关的白质脑病。他因维持化疗（丙卡巴肼）而出院。

一开始，由于患者有反复感染和免疫抑制病史，肿瘤科医生决定不适合该患者接受 MATRIx（甲氨蝶呤、阿糖胞苷、塞替派、利妥昔单抗）化疗。然而，在长期住院期间，他出现了多种并发症，包括肺炎、憩室炎、艰难梭菌胃肠炎、腹股沟真菌感染和上肢深静脉血栓（DVT）。

术后三个月，他转入住院康复治疗。不幸的是，他继续遭受感染性后遗症，包括尿路感染、谵妄和局灶性癫痫发作。由于身体康复没有取得有意义的进展，他与家人决定进行 Te Ara Whakapiri（生命的最后几天）方案，他很快去世。

该病表现为髓内脊髓病变，但那些临床症状真的是脊髓病变引起的吗？这个“神秘”疾病是什么呢？

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图片、病例来源于国外医学网站