疑难病例讨论：你猜对，我加分（已公布结果）！

患者男，47岁，农民。

突发上腹痛10小时，伴意识障碍1小时。

10小时前突发上腹部疼痛，可忍受，无腰背放射痛，无恶心呕吐，至当地诊所输液抗炎、解痉治疗后症状缓解不明显，回家休息。1小时前出现意识障碍，大汗淋漓，皮肤湿冷，120急送诊我院急诊中心。

既往无特殊病史。

PE：HR102次/min，R20次/min，BP60/40mmHg。神志淡漠，皮肤湿冷，双下肺湿性啰音，心律齐。腹肌紧张，压痛、反跳痛（+）。神经系统无定位体征。

立即行腹腔穿刺见暗红色血性液，导尿尿量少。

辅助检查：血常规：ＷＢＣ１８×１０^9，NEU87%。ECG：T波改变。

床旁超声：床边胸腔B超（-），腹部B超仅见腹腔少量积液，肝胆胰脾肾（-）

ＩＭＰ：急性胃肠道穿孔？ 感染性休克。

立即予液体复苏+多巴胺，血压回升不明显。

讨论：临床诊断？（一周左右公布结果）

评分标准：病情分析+诊断思考

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个人对该例病情分析及诊断思考的看法：

根据患者临床症状及体征出现的先后顺序，其病情发展及演变应该是这样的：

腹主动脉夹层血肿形成→突发上腹痛→抗炎、解痉治疗症状无明显缓解→夹层血肿压迫肠系膜上动脉→急性肠系膜上动脉栓塞表现→小肠缺血性坏死→腹腔穿刺见暗红色血性液→继发急性腹膜炎→腹肌紧张，压痛、反跳痛（+）→低血容量状态→脑缺血灌注不足→意识障碍→继发腹腔感染→感染性休克→BP60/40mmHg、白细胞显著升高、ＷＢＣ１８×１０^9，NEU87%、大汗淋漓，皮肤湿冷、心脏受累心肌缺血、ECG：T波改变；

临床诊断考虑：

1、急性腹主动脉夹层；

2、急性小肠缺血性坏死；

3、急性腹膜炎；

4、感染性休克；

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公布结果：

胸部、上腹部CT平扫+增强示：主动脉夹层Debakey I型，撕裂范围广泛，从升主动脉-主动脉弓-降主动脉-胸主动脉-腹主动脉-一直撕到双侧髂总动脉。

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注：该病例来自丁香园论坛，原始病历提供者emoclew9527战友。

原始病历链接：【病例讨论】突发上腹痛10小时，伴意识障碍1小时在此向emoclew9527战友致谢。