新总结的心肺脑复苏新进展
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CPR新进展
一、“心泵学说”向“胸泵学说”转变
心泵机理
传统概念认为，在ECC过程中，胸骨下陷，心脏左、 右心室地被挤在胸骨与脊柱之间，心室内压增高，瓣膜关闭，左、右心室内的血液分别被驱入主动脉和肺动脉并驱动血液流动，形成体循环和肺循环；胸骨按压一旦放松，支撑胸骨的肋骨反弹，胸廓恢复原形，左、右心室内压降低并得到重新充盈（成为贮血库）；配合人工呼吸，即可向心、脑等重要脏器的供血。
胸泵机理
近年来有人认为：
①在压胸期间，各心腔、主动脉根部、颈动脉及腔静脉内压普遍升高，几乎不存在压力差
②凡能提高胸内压的措施（如正压通气）都能增高上述各处的压力和增多血流。
③在心跳骤停后，胸外按压时，心脏已不再是泵，推动血液流动的力量来自胸腔内、外的压力级差，由于在颈静脉入胸廓上口处存在功能或解剖瓣，使胸外心脏按压时上腔静脉血不能逆流，所以左室血流通过颈总动脉流向脑组织。下腔静压力与腹主动脉压相同，这保证了胸外按压时无血流灌注到腹腔脏器血管床。而按压解除时，因左心室和腹主动脉的回缩弹性大，仍保持了较左心房和下腔静脉大的压力，从而保证了冠状动脉和腹腔脏器的血流灌注。在整个过程中，心脏只起到了一个“管道”的作用。
但胸泵机制尚不能取代传统的心泵机制。这是由于手法按压胸骨下部所形成的动量（momentum=挤压力×速度）和冲动(impulse)都是矢量(vector)，直接位于按压路线上的心脏当然能最大限度地受到影响，尤以短、快的按压更具冲动性，故提出宜用高冲动按压(high impulse compression)行ECC：主动脉舒张压和冠状动脉血液流速可明显增高， 可提供更多的心肌血流(MBF)和脑血流(CBF)。
①稍加大ECC的力度;
②频率加快于100～120次/min；
③每次压胸时间缩短至200～250s，占每次ECC周期的40～50%。
心跳骤停病人若能用力咳嗽，有节奏地增高胸内压，收缩压可达13.33kPa (100mmHg)，能保持神志清醒24～39s，此即所谓"咳嗽CPR"。临床上设计出了很多复苏辅助方法来增加胸腔内的压力，如充气背心、充气腹带、抗休克衬衣、胸腹同时按压等。但到目前为止，尚无一项增加胸腔压力的复苏辅助方法得到学术界的一致认可。
在实验中观察到，左心室和主动脉峰值可因此比胸内压的峰值高3～4倍，实际形成的压力变化也达相似倍数。这种压力差胸泵机理是不能解释的，而更支持心脏直接受压的结果
在造影增强超声心动图中证实压胸期中二尖瓣闭合、左心室腔沿矢量轴线缩短变形，在放松期，左心室又为造影剂所充盈，提示心室是人工循环驱动力的来源，也是供应主动脉血流的贮库，这两方面与胸泵机理相异而更多支持心泵机理。
在CPR期间，CPR的时间长短可影响血流产生的机制，短时间的CPR，血流更多地是由直接按压心脏产生。心脏停搏时间较长或胸外按压时间较长时，心脏顺应性减低，胸泵机制则占优势。此时，胸外按压产生的心排出量明显减低。?
折衷的观点认为可能两种机理都起作用，以何者为主则因人而异。如在大心脏、胸廓顺应性好的青年人和儿童中可能以心泵机理为主，在肺气肿、 桶状胸和咳嗽CPR时则以胸泵机理为主。
其他：开胸心脏按压(即有创CPR)能为脑和心脏提供接近正常的血流灌注，提高患者的存活率。但由于其涉及到部分必要的手术操作以及后期护理，而且在心跳骤停25分钟以上采用时多效果不明显，因而不主张将该方法作为常规救治方法，或者作为长时间复苏的一种最后努力措施。
二、非专业人员已无需再检查有无脉搏
自1968年复苏标准颁布以来，脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的金标准。在CPR过程中，如果检查无脉搏，表明心脏停搏，要立即胸外按压。现在，由于倡导早期电除颤，如无脉搏即是行AED的适应证。1992年以后，有些研究结果对检查脉搏提出置疑，尤其对非专业人员使用这一方法问题更多。因为检查脉搏所需时间长，还有一些研究表明，现场脉搏检查的敏感性、特异性或可靠性均不理想，总的准确率仅65％，错误率高达35％。急救者需要相当长时间检查脉搏，通常绝大多数人，包括非专业人员、医学生、医护辅助人员、医生检查颈动脉所需时间都比标准规定的5～10秒要长，最长达24秒。对VF患者，每延迟电除颤1分钟，死亡率增加7%~10%。按以往标准，只有15%的人能在规定时间内完成脉搏检查。——基于以上结果《2000指南》规定对非专业急救人员，在行CPR前不再要求将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤。因此，非专业急救人员无需根据脉搏检查结果来确定是否需要胸外按压或电除颤，而是要求检查循环体征。但对于专业急救人员，仍要求检查脉搏，以确认循环状态。?
检查循环体征：对非专业人员是指以下内容：给人工呼吸并评价患者的正常呼吸、咳嗽情况，以及对急救通气后的运动反应。非专业人员通过看、听、感知呼吸以及患者其它机体运动功能，应仔细鉴别正常呼吸和濒死呼吸。对专业急救人员，检查循环体征时，要一方面检查颈动脉搏动，一方面观察呼吸、咳嗽和运动情况，专业人员能鉴别正常呼吸、濒死呼吸，以及心跳骤停时其它通气形式。?评价时间不要超过10秒，如果不能肯定是否有循环，则应立即开始胸外按压。
三、口对口或口对鼻 人工呼吸不作强行规定只作为参考，但不管是否进行口对口人工呼吸，一定要及时进行胸外心脏按压。
由于害怕传染疾病，有人行CPR时，不愿对患者行口对口呼吸，因此《2000指南》规定，如给成人患者复苏时不愿或不能行口对口呼吸，则应开始即行胸外按压，而不能什么都不做。
研究表明，仅单独行胸外按压，而未做口对口呼吸，也比不采取任何CPR效果要好。另有研究表明，成人CPR最初6～12分钟，并非一定需要正压通气。比利时脑复苏研究小组研究表明，CPR期间，接受口对口通气和单行胸外按压的复苏效果无何区别。也有研究认为，在CPR期间，随胸廓按压起伏时的自动通气，可维持接近正常时每分通气量、PaCO2和PO2而勿须正压通气，因为胸外按压时的心排出量只有正常的25%，因而，也减低了维持通气灌流比例所需的通气量。? 如急救者只人工呼吸，那么，通气频率应为10～12次/min，每次吹气应持续2秒以上，确保呼吸时胸廓起伏。开始人工通气次数拟为2~5次/min。口对口呼吸常导致胃胀气，并可能伴发严重合并症，如胃内容物返流，致误吸或吸入性肺炎，胃内压升高后，膈肌上抬，限制肺的运动。因而更易发生胃胀气。缓慢吹气，减少吹气量及气道压峰值水平，有助于减低食道内压，减少胃胀气的发生。
对大多数成人，规定在2秒以上给予10 ml/kg（约700～1 000 ml）潮气量，较前既可降低胃胀气危险又可提供足够的氧合。
四、心脏按压频度和按压/通过气比
胸外按压：CPR时胸外按压是在胸骨下１／２提供一系列压力，这种压力通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动，通过胸外按压使血液流向肺脏，并辅以适当的呼吸，就可为脑和其它重要器官提供充足的氧气以便行电除颤。?动物和人体研究表明，CPR时，按压频率>80次／min时血流最理想，因此，《2000指南》规定按压频率为100次／min。单人复苏时，由于按压间隙要行人工通气，因此，按压的实际次数要略小于100次／min。BLS指南曾规定，单人CPR按压/通气为15∶2；双人CPR时，按压/通气为5∶1。15∶2的按压/通气略大于5∶1(64∶50)。?心跳骤停期间，冠状动脉压随按压时间延长而逐渐增高，15次不间断按压比5次不间断按压所产生的冠状动脉压要高，在每次通气停顿以后，要连续几次按压后脑及冠状动脉灌注压才能达到呼吸停顿前的水平。基于这些原因《2000指南》规定，气道建立之前，无论是单人CPR，还是双人CPR，按压/通气都要求为15∶2(Ⅱb类)，气管插管以后，按压与通气可能不同步，此时可用5∶1的比率。?按压与放松间隔比为50%时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。
五、更加重视气囊-面罩给氧
最近公布的一项预期的随机试验，将小儿急诊在院外进行的气管插管与气囊-面罩给氧两种通气方式做了对照，结果证实，两种通气方式治疗效果相同，也就是说，否定了经由气管插管的通气方式是复苏的“金标准”这一传统观念。
救助者必须熟练掌握气襄-面罩给氧这种有效“人工呼吸”方式，是否选择插管通气方法应依据病人的临床情况，转运到医院急诊所需的时间和急救人员的实际经验、专业技能而定。
什么情况下院前急救首选气管插管，需监测文献关于插管的成功率、并发症的发生率和严重性，在任何搬运、转运病人过程中，插管后应立即进行系列连续步骤。
六、在高级生命支持（ALS）方面，气管内插管仍然是最有效的供氧手段，同时它可有效地保证患者呼吸道畅通并防止呕吐物误吸，故应及早进行。
七、电除颤
1．早期除颤：所谓“早期除颤”，是指在社区内患者，当EMS接到求救电话5分钟内完成电除颤。在医院中任何部位因室颤造成的心跳骤停患者，急救人员能在3分钟内给予除颤。?
大量的临床研究结果证明：大多数成年人非创伤性心跳骤停的原因是心室颤动。而且室颤后每延迟电除颤一分钟，其死亡率将增加7％—10％，对这些患者除颤时间的早晚是决定能否存活的关键。许多发达国家和地区已着手在包括医院或医疗机构在内的公共场所、社区装备足够除颤器以便就近早期应用。
发达国家和地区关于普及公众电除颤(PAD)发展规划指出：合理布局和安置自动电除颤仪非常重要。并主张在50岁以上人口较为集中或人员密度>10000的地点或场所，尤其是对EMS系统急救人员5min内不能到达现场的场所，应安置此类急救设施，可明显提高患者的生存率。
2．现代AED的使用
"AED"包括心脏节律分析系统和电击咨询系统，AED可以建议何时行电击除颤，而由操作者执行按下"SHOCK"按钮便实施了电除颤。全自动体外电除颤仪不需要操作者按SHOCK键，仪器只告知当前的情况。
a. 心律自动分析
现代的AED产品非常先进，含有微处理系统，可分析体表心电信号的多种特点，包括频率、振幅并进行有关计算，如斜率、波形的形态特点。
大量检测包括实验室研究和临床试验均证实AED分析心律的准确性很高。有关AED缺点的报道很少，比较集中的不足是疏漏，如仪器未能识别各种室颤或室速，或者是操作者未能正确执行操作步骤，如避免移动患者导致系统的失误。
b. 不正确的电击或电击失败
大量的临床经验证实，AED的效果会受到某些因素的影响，如患者的活动(手抓或濒死呼吸等)；重新摆体位以及人工信号等。少数个案报告，由于救治者误操作而导致反向电击。只有当确实证明患者发生了心脏骤停，而且所有的活动，尤其是搬动患者都已停止的状态下，才可使AEDs处于分析模式。如果患者持续呈喘息样呼吸，仪器可能无法完成心律分析。进行心律分析时应避免使用无线电接收器或发射器。临床试验中仪器的主要不足之处是偶尔会发生粗颤等适应症转复失败。有时插入的除颤周期和自动除颤会发生矛盾。
除颤波形与能量----除颤器所释放电流应是能够终止室颤的最低能量。能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电流过高则会导致心肌损害。成人电除颤时与体形和对能量需求间无确切的关系。
目前 AED包括二种除颤波形：单相和双相波，不同的波形对能量的需求有所不同。一般建议单相波形电除颤首次电击能量为200J，第二次为200~300J，第三次为360J。逐渐增加能量目的是既增加成功的可能性，又尽量降低电击损伤。1996年美国学者首次使用了双相波电除颤器，该仪器为阻抗补偿双相衰减指数(biphasic truncated exponential, BTE)波形，释放150J的非递增性电流。动物试验证实了这种波形优于单相的衰减指数波形。
还有学者介绍了其它的双相波形，并经过了电生理研究，ICD植入以及测试等阶段的研究。近期报道了一种低能量(120J~170J)恒流，直线型双相波形，实验室研究表明，在可选择性心脏复律阶段，这种波形仅用70 J的能量，可有效终止室颤。
低水平的双相电除颤是有效的，而且终止室颤的效果与单相波除颤相似或更为有效。有关特殊类型双相波形的安全性和有效性必须经过院内和院前有关机构的评估。
除颤波形的评价----近年来的一些研究表明，成功的电除颤是指电击后5秒钟内无室颤，这一定义被认为是除颤成功的标准之一。电击后瞬间心搏停止或无室颤电活动均可称为除颤成功，因为室颤已被终止。
AED应用过程中另一项重要进步就是家庭使用小型AED的问世，近些年，在各种机构的早期除颤项目中，AED应用显著增加，包括EMS体系，***署，娱乐场所，航空港，民用航班等。在大部分机构的早期除颤项目中，由BLS急救人员或第一目击者来实施AED，患者存活率可显著增加。
今后的研究包括改进仪器，使AEDs更为轻巧，操作更简单，价格更便宜。AEDs的普及范围越来越广，在各部门中AEDs的使用也日益增多。合理地开展自动体外除颤，在心脏骤停发生的最开始的几分钟内进行电除颤，室颤患者的存活率必将进一步提高。
八、复苏药物的给药途径首先推荐静脉给药
心内注射存在可刺破患者胸膜引起气胸、损伤心脏及冠状动脉、必须停止胸外心脏按压等缺点，故临床上不主张此途径给药。在特殊情况下必须经心内注射给药时，为减少并发症，可采用剑突旁路（穿刺针自剑突左侧刺入，向上后方推进），将剂量为静脉用药量的半量的复苏药物注入心内.
九、CPCR中对几种药物应用的新认识
1 主张首选、较大剂量应用肾上腺素
复苏药物仍首选肾上腺素，因其具有增加心肌和外周血管张力，兴奋心室高低起搏点，使心率增快，心排血量增加，冠状动脉血流量增加而改善心肌缺血的作用，有利于心脏复跳。近年来还提出加大肾上腺素剂量可提高CPCR的成功率。也曾有报道，主张在CPCR早期(5min内)使用十分成功。成人开始5mg，2min后追加2mg，累积量为16mg，以静脉给药为好。
2 碳酸氢钠应延时、间歇、慎用
在以往的护理教科书上强调护士应及时准备碳酸氢钠输注，目的在于消除心跳骤停时代谢性酸中毒的损害作用。然而，最近的研究发现心跳骤停后最初10min主要是呼吸性酸中毒，而不是代谢性酸中毒。经验也证明在CPCR期间用碳酸氢钠最大缺点是不提高除颤成功率，也不增加短暂心搏骤停的存活率，还有降低主动脉舒张压和使右房压升高，从而使冠状动脉灌注压下降，降低CPCR的成功率；还可使外周血pH提高而使氧解离曲线左移，抑制氧在组织末梢的释放。主张在心脏骤停时间短而无肯定明显的酸中毒时不宜用，只是在心搏骤停超过10min或常规CPCR10min后待有效循环建立后，根据血气分析结果才考虑间歇使用。
3 开放静脉通道时不应选用含糖液
近年来研究发现，应用含糖液体可使心跳骤停存活者的神经病学结果恶化。由于心跳骤停后组织器官缺血缺氧，机体在应激情况下，内源性儿茶酚胺释放和外源性儿茶酚胺的作用，血糖生成增加和组织利用降低导致血糖水平增加。复苏期间糖代谢主要是酵解过程致酸性产物增多，脑组织酸中毒，若输入含糖液可损害脑细胞，延长CPCR成功。因此，应注意选用pH在6～6.8的林格氏液或0.9%盐水。
十、对意识丧失窒息者的救助
救助者应先尝试行人工气道，如开放气道、寻找及清除异物、行腹式冲击。现救助者开始就行标准CPR
十一、溶栓治疗
溶栓治疗对心肌梗死和卒中有效，但必须在症状出现几小时内，因此，建议急救人员院前做12导联心电图，以确定心脏病变情况。确定心肌梗死和卒中病人的溶栓适应征，通知医院 做好准备。将病人运送至能够提供最有效治疗的医院。
十二、伦理学
之前院前EMS急救人员必须学会如何敏锐对待家人和其他在场者；现在提出在院内要尽最大的努力进行复苏，尤其对婴幼儿。复苏期间，如有专人与在场家属保持交流和沟通，则有着积极的心理学意义。
27十三、循证医学在CPR中的应用
美国心脏协会建立了国家“心肺复苏登记”以帮助医院进行系统的资料收集工作。登记的目的是建立一个完善的医院复苏情况数据库，从而掌握院内复苏的基本状况，寻找不足并不断改进。这是关于院内心脏骤停最大的资料库。该登记项目是根据Utstein指南进行资料收集和上报，根据注册的大量数据进行分析，可为将来制定新的指南提供依据。
1． 国际心肺复苏指南中循证医学发展的实例
作为第一个国际CPR和ECC指南2000是由各国专家组成的国际小组经过科学、客观的评估，认真的讨论后最后成稿，意在指导救助者与急救人员以最有效的方法救治心血管急症，如心脏骤停、急性心肌梗死和卒中（中风），从而制定出一个全球性的标准。新的心肺复苏指南一个突出特征是遵循循证的准则，数百名世界范围内著名复苏方面的专家学者经过两年的时间，认真讨论和详尽评估，求得科学的共识，对所需更改的指南内容都认真确定、评估参考文献，所获文献取自AHA网站：www.americanheart.org/ECC/index.html，从而增加文献来源的合法权威性。在指南2000会议上遵从的循证原则：1）查寻系列研究和发表结果作为依据；2）确定每篇研究报告的等级；3）认真评价每文献的质量；4）综合所有获得文献依据确认最终指南建议的等级。这种循证不仅使得指南更改内容和新疗法保证科学准确性，也兼顾到对将来可能的影响作用，如其安全性、价格、有效性和可教授性。
2．制定复苏措施所需的循证方法
胸外按压前无需检查脉搏作为新指南的主要变化标志，这含纳着重要的循证方法，也是避免发生II类错误（假阴性）的原因。新的CPR 和 ECC指南强调，所有关于临床的建议均以循证为据，证据的可信度可从最高标准的1级 (一个或更多的随机临床试验) 到低标准8级 (以推理、常识、公认史实为实践标准)。无证据的建议肯定影响其最终录入指南，比如治疗费用的问题，说起来容易，实施起来常常出错。
国际指南2000会议专家对较为生疏的两条原则进行了辩论，以尽可能避免评估病情时的“假阴性”（II类）错误发生，将治疗发生的危险尽可能地降低至零。流行病学家和统计学家使用标准2×2格表来阐明疾病真实存在与否的关系，和临床医生诊断这种疾病正确与否的关系。90年代，许多研究者都在证明检查脉搏实际是一个诊断性试验。检查颈动脉搏动是为诊断心脏骤停，如果确实如此急救者也就正确诊断了“无脉”，那么，即可开始CPR。如果急救者错误地将已无脉者认作“有脉”（假阴性的II类错误），则放弃CPR，而忽略检查是否发生室颤，使用AED除颤，如此后果是显而易见的，病人宝贵获救机会的丧失。
一、“心泵学说”向“胸泵学说”转变
心泵机理
传统概念认为，在ECC过程中，胸骨下陷，心脏左、 右心室地被挤在胸骨与脊柱之间，心室内压增高，瓣膜关闭，左、右心室内的血液分别被驱入主动脉和肺动脉并驱动血液流动，形成体循环和肺循环；胸骨按压一旦放松，支撑胸骨的肋骨反弹，胸廓恢复原形，左、右心室内压降低并得到重新充盈（成为贮血库）；配合人工呼吸，即可向心、脑等重要脏器的供血。
胸泵机理
近年来有人认为：
①在压胸期间，各心腔、主动脉根部、颈动脉及腔静脉内压普遍升高，几乎不存在压力差
②凡能提高胸内压的措施（如正压通气）都能增高上述各处的压力和增多血流。
③在心跳骤停后，胸外按压时，心脏已不再是泵，推动血液流动的力量来自胸腔内、外的压力级差，由于在颈静脉入胸廓上口处存在功能或解剖瓣，使胸外心脏按压时上腔静脉血不能逆流，所以左室血流通过颈总动脉流向脑组织。下腔静压力与腹主动脉压相同，这保证了胸外按压时无血流灌注到腹腔脏器血管床。而按压解除时，因左心室和腹主动脉的回缩弹性大，仍保持了较左心房和下腔静脉大的压力，从而保证了冠状动脉和腹腔脏器的血流灌注。在整个过程中，心脏只起到了一个“管道”的作用。
但胸泵机制尚不能取代传统的心泵机制。这是由于手法按压胸骨下部所形成的动量（momentum=挤压力×速度）和冲动(impulse)都是矢量(vector)，直接位于按压路线上的心脏当然能最大限度地受到影响，尤以短、快的按压更具冲动性，故提出宜用高冲动按压(high impulse compression)行ECC：主动脉舒张压和冠状动脉血液流速可明显增高， 可提供更多的心肌血流(MBF)和脑血流(CBF)。
①稍加大ECC的力度;
②频率加快于100～120次/min；
③每次压胸时间缩短至200～250s，占每次ECC周期的40～50%。
心跳骤停病人若能用力咳嗽，有节奏地增高胸内压，收缩压可达13.33kPa (100mmHg)，能保持神志清醒24～39s，此即所谓"咳嗽CPR"。临床上设计出了很多复苏辅助方法来增加胸腔内的压力，如充气背心、充气腹带、抗休克衬衣、胸腹同时按压等。但到目前为止，尚无一项增加胸腔压力的复苏辅助方法得到学术界的一致认可。
在实验中观察到，左心室和主动脉峰值可因此比胸内压的峰值高3～4倍，实际形成的压力变化也达相似倍数。这种压力差胸泵机理是不能解释的，而更支持心脏直接受压的结果
在造影增强超声心动图中证实压胸期中二尖瓣闭合、左心室腔沿矢量轴线缩短变形，在放松期，左心室又为造影剂所充盈，提示心室是人工循环驱动力的来源，也是供应主动脉血流的贮库，这两方面与胸泵机理相异而更多支持心泵机理。
在CPR期间，CPR的时间长短可影响血流产生的机制，短时间的CPR，血流更多地是由直接按压心脏产生。心脏停搏时间较长或胸外按压时间较长时，心脏顺应性减低，胸泵机制则占优势。此时，胸外按压产生的心排出量明显减低。?
折衷的观点认为可能两种机理都起作用，以何者为主则因人而异。如在大心脏、胸廓顺应性好的青年人和儿童中可能以心泵机理为主，在肺气肿、 桶状胸和咳嗽CPR时则以胸泵机理为主。
其他：开胸心脏按压(即有创CPR)能为脑和心脏提供接近正常的血流灌注，提高患者的存活率。但由于其涉及到部分必要的手术操作以及后期护理，而且在心跳骤停25分钟以上采用时多效果不明显，因而不主张将该方法作为常规救治方法，或者作为长时间复苏的一种最后努力措施。
二、非专业人员已无需再检查有无脉搏
自1968年复苏标准颁布以来，脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的金标准。在CPR过程中，如果检查无脉搏，表明心脏停搏，要立即胸外按压。现在，由于倡导早期电除颤，如无脉搏即是行AED的适应证。1992年以后，有些研究结果对检查脉搏提出置疑，尤其对非专业人员使用这一方法问题更多。因为检查脉搏所需时间长，还有一些研究表明，现场脉搏检查的敏感性、特异性或可靠性均不理想，总的准确率仅65％，错误率高达35％。急救者需要相当长时间检查脉搏，通常绝大多数人，包括非专业人员、医学生、医护辅助人员、医生检查颈动脉所需时间都比标准规定的5～10秒要长，最长达24秒。对VF患者，每延迟电除颤1分钟，死亡率增加7%~10%。按以往标准，只有15%的人能在规定时间内完成脉搏检查。——基于以上结果《2000指南》规定对非专业急救人员，在行CPR前不再要求将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤。因此，非专业急救人员无需根据脉搏检查结果来确定是否需要胸外按压或电除颤，而是要求检查循环体征。但对于专业急救人员，仍要求检查脉搏，以确认循环状态。?
检查循环体征：对非专业人员是指以下内容：给人工呼吸并评价患者的正常呼吸、咳嗽情况，以及对急救通气后的运动反应。非专业人员通过看、听、感知呼吸以及患者其它机体运动功能，应仔细鉴别正常呼吸和濒死呼吸。对专业急救人员，检查循环体征时，要一方面检查颈动脉搏动，一方面观察呼吸、咳嗽和运动情况，专业人员能鉴别正常呼吸、濒死呼吸，以及心跳骤停时其它通气形式。?评价时间不要超过10秒，如果不能肯定是否有循环，则应立即开始胸外按压。
三、口对口或口对鼻 人工呼吸不作强行规定只作为参考，但不管是否进行口对口人工呼吸，一定要及时进行胸外心脏按压。
由于害怕传染疾病，有人行CPR时，不愿对患者行口对口呼吸，因此《2000指南》规定，如给成人患者复苏时不愿或不能行口对口呼吸，则应开始即行胸外按压，而不能什么都不做。
研究表明，仅单独行胸外按压，而未做口对口呼吸，也比不采取任何CPR效果要好。另有研究表明，成人CPR最初6～12分钟，并非一定需要正压通气。比利时脑复苏研究小组研究表明，CPR期间，接受口对口通气和单行胸外按压的复苏效果无何区别。也有研究认为，在CPR期间，随胸廓按压起伏时的自动通气，可维持接近正常时每分通气量、PaCO2和PO2而勿须正压通气，因为胸外按压时的心排出量只有正常的25%，因而，也减低了维持通气灌流比例所需的通气量。? 如急救者只人工呼吸，那么，通气频率应为10～12次/min，每次吹气应持续2秒以上，确保呼吸时胸廓起伏。开始人工通气次数拟为2~5次/min。口对口呼吸常导致胃胀气，并可能伴发严重合并症，如胃内容物返流，致误吸或吸入性肺炎，胃内压升高后，膈肌上抬，限制肺的运动。因而更易发生胃胀气。缓慢吹气，减少吹气量及气道压峰值水平，有助于减低食道内压，减少胃胀气的发生。
对大多数成人，规定在2秒以上给予10 ml/kg（约700～1 000 ml）潮气量，较前既可降低胃胀气危险又可提供足够的氧合。
四、心脏按压频度和按压/通过气比
胸外按压：CPR时胸外按压是在胸骨下１／２提供一系列压力，这种压力通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动，通过胸外按压使血液流向肺脏，并辅以适当的呼吸，就可为脑和其它重要器官提供充足的氧气以便行电除颤。?动物和人体研究表明，CPR时，按压频率>80次／min时血流最理想，因此，《2000指南》规定按压频率为100次／min。单人复苏时，由于按压间隙要行人工通气，因此，按压的实际次数要略小于100次／min。BLS指南曾规定，单人CPR按压/通气为15∶2；双人CPR时，按压/通气为5∶1。15∶2的按压/通气略大于5∶1(64∶50)。?心跳骤停期间，冠状动脉压随按压时间延长而逐渐增高，15次不间断按压比5次不间断按压所产生的冠状动脉压要高，在每次通气停顿以后，要连续几次按压后脑及冠状动脉灌注压才能达到呼吸停顿前的水平。基于这些原因《2000指南》规定，气道建立之前，无论是单人CPR，还是双人CPR，按压/通气都要求为15∶2(Ⅱb类)，气管插管以后，按压与通气可能不同步，此时可用5∶1的比率。?按压与放松间隔比为50%时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。
五、更加重视气囊-面罩给氧
最近公布的一项预期的随机试验，将小儿急诊在院外进行的气管插管与气囊-面罩给氧两种通气方式做了对照，结果证实，两种通气方式治疗效果相同，也就是说，否定了经由气管插管的通气方式是复苏的“金标准”这一传统观念。
救助者必须熟练掌握气襄-面罩给氧这种有效“人工呼吸”方式，是否选择插管通气方法应依据病人的临床情况，转运到医院急诊所需的时间和急救人员的实际经验、专业技能而定。
什么情况下院前急救首选气管插管，需监测文献关于插管的成功率、并发症的发生率和严重性，在任何搬运、转运病人过程中，插管后应立即进行系列连续步骤。
六、在高级生命支持（ALS）方面，气管内插管仍然是最有效的供氧手段，同时它可有效地保证患者呼吸道畅通并防止呕吐物误吸，故应及早进行。
七、电除颤
1．早期除颤：所谓“早期除颤”，是指在社区内患者，当EMS接到求救电话5分钟内完成电除颤。在医院中任何部位因室颤造成的心跳骤停患者，急救人员能在3分钟内给予除颤。?
大量的临床研究结果证明：大多数成年人非创伤性心跳骤停的原因是心室颤动。而且室颤后每延迟电除颤一分钟，其死亡率将增加7％—10％，对这些患者除颤时间的早晚是决定能否存活的关键。许多发达国家和地区已着手在包括医院或医疗机构在内的公共场所、社区装备足够除颤器以便就近早期应用。
发达国家和地区关于普及公众电除颤(PAD)发展规划指出：合理布局和安置自动电除颤仪非常重要。并主张在50岁以上人口较为集中或人员密度>10000的地点或场所，尤其是对EMS系统急救人员5min内不能到达现场的场所，应安置此类急救设施，可明显提高患者的生存率。
2．现代AED的使用
"AED"包括心脏节律分析系统和电击咨询系统，AED可以建议何时行电击除颤，而由操作者执行按下"SHOCK"按钮便实施了电除颤。全自动体外电除颤仪不需要操作者按SHOCK键，仪器只告知当前的情况。
a. 心律自动分析
现代的AED产品非常先进，含有微处理系统，可分析体表心电信号的多种特点，包括频率、振幅并进行有关计算，如斜率、波形的形态特点。
大量检测包括实验室研究和临床试验均证实AED分析心律的准确性很高。有关AED缺点的报道很少，比较集中的不足是疏漏，如仪器未能识别各种室颤或室速，或者是操作者未能正确执行操作步骤，如避免移动患者导致系统的失误。
b. 不正确的电击或电击失败
大量的临床经验证实，AED的效果会受到某些因素的影响，如患者的活动(手抓或濒死呼吸等)；重新摆体位以及人工信号等。少数个案报告，由于救治者误操作而导致反向电击。只有当确实证明患者发生了心脏骤停，而且所有的活动，尤其是搬动患者都已停止的状态下，才可使AEDs处于分析模式。如果患者持续呈喘息样呼吸，仪器可能无法完成心律分析。进行心律分析时应避免使用无线电接收器或发射器。临床试验中仪器的主要不足之处是偶尔会发生粗颤等适应症转复失败。有时插入的除颤周期和自动除颤会发生矛盾。
除颤波形与能量----除颤器所释放电流应是能够终止室颤的最低能量。能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电流过高则会导致心肌损害。成人电除颤时与体形和对能量需求间无确切的关系。
目前 AED包括二种除颤波形：单相和双相波，不同的波形对能量的需求有所不同。一般建议单相波形电除颤首次电击能量为200J，第二次为200~300J，第三次为360J。逐渐增加能量目的是既增加成功的可能性，又尽量降低电击损伤。1996年美国学者首次使用了双相波电除颤器，该仪器为阻抗补偿双相衰减指数(biphasic truncated exponential, BTE)波形，释放150J的非递增性电流。动物试验证实了这种波形优于单相的衰减指数波形。
还有学者介绍了其它的双相波形，并经过了电生理研究，ICD植入以及测试等阶段的研究。近期报道了一种低能量(120J~170J)恒流，直线型双相波形，实验室研究表明，在可选择性心脏复律阶段，这种波形仅用70 J的能量，可有效终止室颤。
低水平的双相电除颤是有效的，而且终止室颤的效果与单相波除颤相似或更为有效。有关特殊类型双相波形的安全性和有效性必须经过院内和院前有关机构的评估。
除颤波形的评价----近年来的一些研究表明，成功的电除颤是指电击后5秒钟内无室颤，这一定义被认为是除颤成功的标准之一。电击后瞬间心搏停止或无室颤电活动均可称为除颤成功，因为室颤已被终止。
AED应用过程中另一项重要进步就是家庭使用小型AED的问世，近些年，在各种机构的早期除颤项目中，AED应用显著增加，包括EMS体系，***署，娱乐场所，航空港，民用航班等。在大部分机构的早期除颤项目中，由BLS急救人员或第一目击者来实施AED，患者存活率可显著增加。
今后的研究包括改进仪器，使AEDs更为轻巧，操作更简单，价格更便宜。AEDs的普及范围越来越广，在各部门中AEDs的使用也日益增多。合理地开展自动体外除颤，在心脏骤停发生的最开始的几分钟内进行电除颤，室颤患者的存活率必将进一步提高。
八、复苏药物的给药途径首先推荐静脉给药
心内注射存在可刺破患者胸膜引起气胸、损伤心脏及冠状动脉、必须停止胸外心脏按压等缺点，故临床上不主张此途径给药。在特殊情况下必须经心内注射给药时，为减少并发症，可采用剑突旁路（穿刺针自剑突左侧刺入，向上后方推进），将剂量为静脉用药量的半量的复苏药物注入心内.
九、CPCR中对几种药物应用的新认识
1 主张首选、较大剂量应用肾上腺素
复苏药物仍首选肾上腺素，因其具有增加心肌和外周血管张力，兴奋心室高低起搏点，使心率增快，心排血量增加，冠状动脉血流量增加而改善心肌缺血的作用，有利于心脏复跳。近年来还提出加大肾上腺素剂量可提高CPCR的成功率。也曾有报道，主张在CPCR早期(5min内)使用十分成功。成人开始5mg，2min后追加2mg，累积量为16mg，以静脉给药为好。
2 碳酸氢钠应延时、间歇、慎用
在以往的护理教科书上强调护士应及时准备碳酸氢钠输注，目的在于消除心跳骤停时代谢性酸中毒的损害作用。然而，最近的研究发现心跳骤停后最初10min主要是呼吸性酸中毒，而不是代谢性酸中毒。经验也证明在CPCR期间用碳酸氢钠最大缺点是不提高除颤成功率，也不增加短暂心搏骤停的存活率，还有降低主动脉舒张压和使右房压升高，从而使冠状动脉灌注压下降，降低CPCR的成功率；还可使外周血pH提高而使氧解离曲线左移，抑制氧在组织末梢的释放。主张在心脏骤停时间短而无肯定明显的酸中毒时不宜用，只是在心搏骤停超过10min或常规CPCR10min后待有效循环建立后，根据血气分析结果才考虑间歇使用。
3 开放静脉通道时不应选用含糖液
近年来研究发现，应用含糖液体可使心跳骤停存活者的神经病学结果恶化。由于心跳骤停后组织器官缺血缺氧，机体在应激情况下，内源性儿茶酚胺释放和外源性儿茶酚胺的作用，血糖生成增加和组织利用降低导致血糖水平增加。复苏期间糖代谢主要是酵解过程致酸性产物增多，脑组织酸中毒，若输入含糖液可损害脑细胞，延长CPCR成功。因此，应注意选用pH在6～6.8的林格氏液或0.9%盐水。
十、对意识丧失窒息者的救助
救助者应先尝试行人工气道，如开放气道、寻找及清除异物、行腹式冲击。现救助者开始就行标准CPR
十一、溶栓治疗
溶栓治疗对心肌梗死和卒中有效，但必须在症状出现几小时内，因此，建议急救人员院前做12导联心电图，以确定心脏病变情况。确定心肌梗死和卒中病人的溶栓适应征，通知医院 做好准备。将病人运送至能够提供最有效治疗的医院。
十二、伦理学
之前院前EMS急救人员必须学会如何敏锐对待家人和其他在场者；现在提出在院内要尽最大的努力进行复苏，尤其对婴幼儿。复苏期间，如有专人与在场家属保持交流和沟通，则有着积极的心理学意义。
27十三、循证医学在CPR中的应用
美国心脏协会建立了国家“心肺复苏登记”以帮助医院进行系统的资料收集工作。登记的目的是建立一个完善的医院复苏情况数据库，从而掌握院内复苏的基本状况，寻找不足并不断改进。这是关于院内心脏骤停最大的资料库。该登记项目是根据Utstein指南进行资料收集和上报，根据注册的大量数据进行分析，可为将来制定新的指南提供依据。
1． 国际心肺复苏指南中循证医学发展的实例
作为第一个国际CPR和ECC指南2000是由各国专家组成的国际小组经过科学、客观的评估，认真的讨论后最后成稿，意在指导救助者与急救人员以最有效的方法救治心血管急症，如心脏骤停、急性心肌梗死和卒中（中风），从而制定出一个全球性的标准。新的心肺复苏指南一个突出特征是遵循循证的准则，数百名世界范围内著名复苏方面的专家学者经过两年的时间，认真讨论和详尽评估，求得科学的共识，对所需更改的指南内容都认真确定、评估参考文献，所获文献取自AHA网站：www.americanheart.org/ECC/index.html，从而增加文献来源的合法权威性。在指南2000会议上遵从的循证原则：1）查寻系列研究和发表结果作为依据；2）确定每篇研究报告的等级；3）认真评价每文献的质量；4）综合所有获得文献依据确认最终指南建议的等级。这种循证不仅使得指南更改内容和新疗法保证科学准确性，也兼顾到对将来可能的影响作用，如其安全性、价格、有效性和可教授性。
2．制定复苏措施所需的循证方法
胸外按压前无需检查脉搏作为新指南的主要变化标志，这含纳着重要的循证方法，也是避免发生II类错误（假阴性）的原因。新的CPR 和 ECC指南强调，所有关于临床的建议均以循证为据，证据的可信度可从最高标准的1级 (一个或更多的随机临床试验) 到低标准8级 (以推理、常识、公认史实为实践标准)。无证据的建议肯定影响其最终录入指南，比如治疗费用的问题，说起来容易，实施起来常常出错。
国际指南2000会议专家对较为生疏的两条原则进行了辩论，以尽可能避免评估病情时的“假阴性”（II类）错误发生，将治疗发生的危险尽可能地降低至零。流行病学家和统计学家使用标准2×2格表来阐明疾病真实存在与否的关系，和临床医生诊断这种疾病正确与否的关系。90年代，许多研究者都在证明检查脉搏实际是一个诊断性试验。检查颈动脉搏动是为诊断心脏骤停，如果确实如此急救者也就正确诊断了“无脉”，那么，即可开始CPR。如果急救者错误地将已无脉者认作“有脉”（假阴性的II类错误），则放弃CPR，而忽略检查是否发生室颤，使用AED除颤，如此后果是显而易见的，病人宝贵获救机会的丧失。
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