对于法规要求之外，临床工作又经常遇到情形，职能部门的您，有哪些好的建议？

如标题所示，有时临床同仁会向你提出实际工作中遇到的问题，当没有明确的指导性文件时该如何反馈？
以下是我整理了2015年围绕核心制度的问题与解答的暂行办法，有的有指导的文件，有的没有，想推行有顾虑。
想在这里也问问大家，都遇到哪些情况，如何给予临床解决的，反馈时考量的依据是什么，谢谢。

一、患者入院不足24小时出院（退院、转院或死亡），还需要书写首次病程记录么？
答：卫生部2010版《病历书写规范》第二十条：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄……等14项信息。
综上，国家卫计委在规范中没有提及首程，我们执行起来就可以灵活，原则是没有耽误患者诊疗记录又客观可查就OK。理解后可以解读如下四种情况：
1、患者入院在8小时内即出院，此时可以不书写首程（出入院记录中有详细涵盖首程的内容）；
2、患者入院在8~24小时之内出院，此时必须书写首程；（首程书写时限要求8小时内完成）
3、实际工作若不能确定患者什么时限内出院，还是以你的工作习惯按部就班书写首程吧；
4、患者入院后便一直在抢救或急诊手术，且期间恰逢上下班的点儿要换医师作交接班，这种情况无论是否是在8小时内，要求写首程。（原因很简单，如果没有首程，出现病情变化接班的医师没办法继续记录病情，延续性中断，存在安全隐患）
二、首次病程记录是不是必须要写鉴别诊断？
答：卫生部2010版《病历书写规范》第二十二条：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
综上，只有诊断不明的才需要进行鉴别诊断并进行分析。结合目前全国各地政策解读，浙江省的规定更合乎规范，在此也统一全院住院病历书写要求。
① 浅表明确外伤（这实际上市卫计委下发的2015-52号文件上了有深刻教训的一课！注意，前提是客观真实的明确的外伤，而非该文件所涉及纠纷中的主观臆断没有问题外伤的情形，这是围绕下发的相关医疗纠纷案例展开医疗安全会议重点点评部分）；
② 有病理诊断
③ 妊娠可免写诊断，但须有病情分析（这是临床思辨的过程，如该病的分型、分期、是否复发、合并症、预后等情况）。
三、上级医师首次查房记录要求在48小时内完成，具体病历书写如何实施？
答：卫生部2010版《病历书写规范》第二十二条：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。沈阳市下发的“小绿本”中第八页对其进一步要求，“患者入院48小时内应完成主治医师、主任（副主任）医师查房记录”。
综上并结合临床实际工作，常规要求主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成；因三日确诊的要求，故需主任（副主任）医师查房记录于72小时内完成。
四、三级医师各自查房的频次与要求？
答：
1、科主任查房每周1~2次；
2、责任主治医师查房每周2次；
3、住院医师每日查房至少2次。这也是要求患者新入院3日内必须有管床（值班）医师的病程记录，而不能用上级医师查房记录代替的依据。
4、特殊情况视患者病情和诊疗确定上级医师查房记录的书写时间和频次。
5、由下级医师代上级医师书写查房记录的，上级医师应24小时内进行电子审签；待病历打印后完成手签实现法律效力。
五、疑难病例讨论制度的执行在医疗文书中如何体现？
答：通过病历和《疑难病例讨论本》体现，讨论模版固定，按元素项书写即可。
1、疑难病例讨论用于确诊困难、住院超过2周疗效不确切、患者复合伤或多器官脏器病变需要3个及以上科系会诊商讨治疗、4级手术、新开展诊疗技术、住院超过30天、非计划二次手术、存在纠纷隐患的危重症患者等。
2、病历中要求书写讨论的综合意见。
3、《疑难病例讨论本》中书写每位发言人的讨论意见，记录人书写完成后请各发言人审阅，无异议后手签。每月至少书写2例在《疑难病例讨论本》中，无上述病例，选学习型病例组织讨论学习代替。
4、疑难病例讨论杜绝流于形式，切实从讨论中汲取经验，完善、规范诊疗流程。
六、何种手术需进行术前病例讨论？
答：卫生部2010版《病历书写规范》第二十二条：指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
1、术前病例讨论用于择期3、4级手术、探查术、合并心、脑血管等重要脏器疾病患者手术。
2、病历中要求书写讨论的综合意见。
3、《疑难病例讨论本》中书写每位发言人的讨论意见，记录人书写完成后请各发言人审阅，无异议后手签。
七、死亡病例讨论注意事项有哪些？
答：卫生部2010版《病历书写规范》第二十二条：在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
1、综上，死亡病例100%讨论，时限在患者死亡一周内，在病历和《死亡病例讨论本》中体现。
2、病历中要求书写讨论的综合意见。
3、《死亡病例讨论本》中书写每位发言人的讨论意见，记录人书写完成后请各发言人审阅，无异议后手签。
八、通常危重病人抢救需要哪些工作？
答：危重病人抢救贵在争取救治时间的同时工作紧张而有序，规范无疏漏。
1、据卫生部2010版《病历书写规范》第二十七条，确认患者病情危、重时，需向患者家属告知病情，并签署病危（重）告知书。一式两份，一份交患方保存，另一份病历保存。
2、据卫生部2010版《病历书写规范》第二十二条，围绕抢救工作后抢救记录的书写：
①抢救患者未能及时书写病历的，相关医务人员在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明（“补记抢救记录”）。
②若患方要求封存病历，向患方说明因抢救患者工作放在首位，抢救记录还未补记，告知法定允许抢救结束后6小时内完成书写，可以封存先前的病历，6小时后再封存补记的抢救相关记录。
3、当患者昏迷无意识等情况而患方无家属陪同者，开辟急诊绿色通道时，患者的医疗文书签署由医疗机构负责人或授权负责人（工作日由医务科负责，夜间及节假日由总值班负责）。
九、危急值报告与登记制度电话直报流程？
① 医技部门必须熟知危急值项目，出现危急值时确认设备运行正常等排除假阳性因素后立即记录并报告临床相关科室；
② 临床各科室《危急值报告登记本》必须放置电话附近，临床科室人员（无论经治或非经治医师、医生或护士）当接到电话确认是医技部门报告危急值时，应在登记本上逐项记录，尤其与医技报告人员核对并统一时间（具体到时、分）、互报姓名、危急值项目及内容。
③登记后临床科室人员6小时内予以处置，并在病程记录中记载危急值和所采取的诊疗措施。
十、会诊制度的执行如何体现在病历中？
答：卫生部2010版《病历书写规范》第二十二条：会诊记录（含会诊意见）是指住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。病历中如下体现：
1、会诊医师完成会诊记录后立即打印，审阅无误后完成手签，实现法律效力；
2、会诊记录中诊疗意见需用药者，必须详细记载药名、剂量、用法；用药时限及注意事项，避免跨科系不了解药物机理引起医疗隐患；
3、会诊记录中有补充诊断时，要及时书写到入院记录的补充诊断和首页的出院诊断中；
4、会诊结束后，经治或值班医师立即在病程记录中记载会诊意见的执行情况；
5、因患方拒绝会诊意见的，需签署《拒绝检查、治疗知情告知书》；
6、超过3个以上科系同时会诊等情况的全院会诊，在病程记录中书写形式为“疑难病例讨论记录”模版，不必分别书写会诊记录，但需在《疑难病例讨论记录本》中记载各参会人员会诊意见。
7、因抢救或手术台上会诊，可在抢救或手术结束后6小时内据实补记会诊记录。
十一、会诊制度的执行要求有哪些？
1、时限：常规会诊申请发出后24小时内完成；急会诊10分钟内到场。
2、会诊医师资质：主治医师以上技术职称，如紧急或特殊情况必要时请高级技术职称医师协同会诊。
3、会诊分类：
①科间会诊：发出会诊申请，时限要求内会诊，即刻书写会诊记录；执行会诊意见。
②院内会诊：危重、疑难、复合伤或多发基础疾病等情况，向医务科申请后，明确并组织相关科室综合会诊。
③院外会诊：医务科联系上级或专科医院进行会诊。
十二、会诊前、会诊时、会诊后流程中的注意事项？
1、请会诊前经治医师尽量完善相关化验检查及指标监测，并请上级医师查房明确会诊科系及会诊目的，提高会诊完成率与时效性；
2、会诊时需经治医师或值班医师陪同，以便配合会诊医师了解综合诊治情况；
3、会诊时因患方在场，尤其注意语言表达，存在诊疗异议时待回办公室商议意见一致后再向患方交代，避免医疗争议；
4、会诊结束后完成会诊记录并手签、实施会诊意见、病历中记载病程记录、补充诊断或签署相关医疗文书。
十三、临床工作中通常何种情况需会诊？
答：本专业之外的其他科系疾病或超出本医疗机构诊治水平或诊疗范围的疾病：
1、既往史明确的疾病，本次入院需要规范治疗时；
2、入院后完善辅助检查发现包含异常指标需诊治时；
3、入院已达3日，但仍未明确诊断时；
4、住院期间突发本科系之外的疾病时；
5、患者复合伤或术中探查发现问题需要共同解决时；
6、本院诊断或治疗效果不满意时。
十四、电子病历搭建的下述模版什么情况使用
答：截止目前，完善并规范全院电子病历书写记录模板共53个，以便临床不同科室实际工作需求。其中以下模版需说明：
1、患者新入院当夜记录：所有患者新入院当夜，此重点时段值班医师必须书写的查房记录模版。
2、主治医师首次查房记录：所有患者入院48小时内，责任主治医师首次查房必须书写的记录模版。
3、主任医师首次查房记录：所有患者入院72小时内，主任（副主任）医师首次查房必须书写的记录模版。
4、患者术后当夜记录：所有患者术后当夜，此重点时段值班医师必须书写的查房记录模版。
5、出院前记录：所有患者在离院前（在院最后时刻的记录，出院前日或当日），此重点时段必须书写的记录模版。
6、有创诊疗操作记录：患者在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如“胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等”）必须书写的记录模版。
*注：不在手术室中开展的有创诊疗操作，记录在病程记录中，使用“有创诊疗操作记录”模版；在手术室开展的诊疗操作，用“手术记录”模版。
7、输血记录：除白蛋白（生物制剂）之外，输注其他血制品时必须书写的记录模版。
8、交（接）班记录：患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师必须书写的记录模版。
9、交（接）班记录、转出（入）记录可代替阶段小结。
10、择期手术因患者或医方等原因取消手术，病程记录中应予以记录原因。
十五、交接班制度的执行如何体现？
答：广义上交接班制度包含因班次变更值班人员和住院患者变更经治医师时执行，通常通过病历和《医师交接班本》体现。
1、病历：
①患者经治医师发生变更，交、接班医师必须书写“交（接）班记录”模版。
②患者新入院当夜，夜班医生必须书写“患者新入院当夜记录”模版。
③患者术后当夜，夜班医生必须书写“患者术后当夜记录”模版。
④值班医师当班给予的特殊处置及下一班次需注意事项的必须书写记录。
2、《医师交接班本》当班新入院、当日手术、危重、给予特殊处置并需后续治疗的患者需登记交班本。
3、特殊情况需患者床头交接班。