（请勿下载！书籍是盗版的，假冒的）病历书写与管理基本规范（2022年版）

病历是各级各类医疗机构在诊疗活动中形成的具有法律效力的重要医疗文书，不 但真实反映患者的病情及诊疗经过，作为患者个人健康档案资料的重要组成部分，同 时也是医疗技术应用、卫生资源利用以及医疗服务质量、医院管理能力的真实体现， 是临床教学、科研和信息管理的基本资料，是医疗纠纷处理、医疗保险赔付的法律 依据。

2010年，原卫生部组织编写了《病历书写基本规范（2010年版）》，在规范医务 人员病历书写、提高病历质量方面发挥了重要作用。近10年来，国家新修订、颁布实 施了许多法律法规、规章规范，原病历书写规范中的部分内容需要进行修订。同时， 随着医药卫生体制改革的不断深入，新技术、新方法、信息网络、人工智能等业态的 快速发展和应用，病历作为诊疗信息的重要基础资料，也需要调整和完善。

为进一步规范医务人员的病历书写，持续提高医疗机构的病历管理水平，根据国 家相关法律法规、规章规范、标准，结合临床工作实际，我委组织专家编写了《病历 书写与管理基本规范（2022年版）》，作为当前和今后一个时期病历书写的基本要求 和参考模板。该书与上一版相比，吸纳了新颁布的法律法规的相关规定，将《中华人 民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗质量安全核 心制度要点》要求，体现在病历文书的书写要求、内容格式中；同时,结合当前医疗 发展趋势和特点，对多学科诊疗、日间手术等记录进行了规范；汇总医院等级评审、 卫生执法、各类专项检査等发现的问题，对共性、原则性的问题进行了针对性说明。

《病历书写与管理基本规范（2022年版）》的编写发行，对于提高医疗机构的病历 书写质量、规范医务人员的医疗行为、加强病案管理和质控，都将起到积极的推动 作用。

希望广大医务人员在日常工作中认真学习、严格按照新版的病历书写与管理规范 客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写病历，并结合临床实际，总结经验，甄 别不足，不断充实和完善《病历书写与管理基本规范（2022年版）》，使其更好地服 务于临床。

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