常见肿瘤的放射治疗
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常见肿瘤的放射治疗
肿瘤放射治疗简称肿瘤放疗。是利用放射性同位素所产生的γ射线，X射线治疗机和各类加速器所产生不同能量的X射线，各类加速器所产生的电子束，质子束，中子束，负π介子和重粒子束等来治疗恶性肿瘤的一门科学(肿瘤放射治疗学)。 目前，但大约70％以上的恶性肿瘤需放射治疗，有的恶性肿瘤单独放射治疗即能达到根治效果，有些恶性肿瘤必须综合治疗，而放射治疗又在综合治疗中占有重要地位。如睾丸肿瘤，单纯睾丸切除的5年生存率仅6．6％；根治术为17％，手术加手术后放疗可提高到90 ％，上颌窦癌晚期，术前放疗，可把5年生存率从22％提高到53％。子宫体癌Ⅰ 期和 Ⅱ期手术前腔内放射治疗基本上消灭了单纯根治手术的阴道复发，使治愈率从70％提高到90％。膀胱癌中期，手术前放疗治愈率可提高10％以上。 肺癌如手术时肺门或纵隔有肿瘤残存时，不做手术后放射治疗5年生存率为零，而加用放疗后疗效则为19％。卵巢癌 Ⅱ期单纯手术的5年生存率仅24％。而加术后放射治疗可提高到39％。小细胞未分化型肺癌单纯手术的1年生存率19％，而加术后放射治疗与化疗综合治疗可达50一80％，3年生存率达25％。脑星形细胞瘤Ⅲ--Ⅳ级，如单行手术，100％死于2年内，如行手术后放射治疗，5年生存率Ⅲ级为26％，Ⅳ级为6、9％。 以上这些数字都说明，放射治疗在恶性肿瘤治疗中占有重要地位。恶性肿瘤的发病率逐年上升，已经成为威胁人类健康的一大杀手。作为肿瘤综合治疗重要手段之一的放射治疗在肿瘤的治疗中占有重要的地位。对早期肿瘤如鼻咽癌、喉癌、淋巴瘤、宫颈癌等，单独的放射治疗不仅可取得根治性治愈的效果，同时又完整地保留了病人组织、器官解剖结构的完整性，提高了病人的生活质量；对绝大多数的中晚期肿瘤病人，通过术前放疗、术后放疗，或与化疗的合理配合，可以明显地降低肿瘤的局部复发机会，提高肿瘤的局部控制率，改善生存。因此放射治疗在肿瘤的治疗中具有不可替代的作用与地位。 放射治疗学是研究放射线单独或结合其他方法治疗肿瘤的临床学科，是放射学和肿瘤学的交叉科学。放射治疗是恶性肿瘤最重要治疗手段之一，其根本目的是治病救人，最大限度地消灭肿瘤，同时最大限度地保存正常组织的结构与功能，提高患者的长期生存率和生活质量。近年来随着分子生物学、计算机、电子技术的进步，放射肿瘤学已进入了快速发展的新阶段。 放射治疗适应证、禁忌证 随着放射物理、放射生物及相关学科的进展，放疗在肿瘤治疗中的作用日益提高，目前的统计表明，约70％的肿瘤病人在病程中需要放疗，但对于一个具体的病人来讲，是否采用放疗则具体问题具体分析，按照肿瘤治疗的原则．肿瘤治愈的可能性,放射性损伤发生机率及病人的全身情况，制定正确治疗方案。临床上适合放疗的肿瘤主要有： （一）首选放疗 鼻咽癌、喉癌、扁桃体癌，舌癌、恶性淋巴瘤、阴茎癌、宫颈癌、皮肤癌、上段食管癌等。这类肿瘤通常对射线较敏感，多以局部侵犯为主，早、中期病人经根治性放疗后多能达到治愈肿瘤。保存器官功能的目的。 （二）次选放疗或配合手术进行放疗 颅内肿瘤、上颌窦癌、下咽癌、肺癌、下段食管癌、胸腺瘤、直肠瘤、乳腺癌、膀胱癌等。这类肿瘤放疗疗效逊于手术，故首选手术，但对于临床上大多数中、晚期肿瘤来说，手术难以切净或术后复发的危险性较大或因为内科原因不能手术，可次选放疗或在手术前、手术后进行放疗以提高疗效。 （三）姑息性放疗 各种肿瘤骨性转移所导致的疼痛均可采用放射治疗止痛，有效率约为80％，脊柱转移肿瘤一旦确诊应尽早放疗，截瘫发生前放疗多能有效防止截瘫，截瘫发生后应争取在2周内照射，同时并用皮质激素或脱水剂以避免加重脊髓压迫。上腔静脉压迫综合征或大范围肺不张时均可先局部放疗，解除梗阻、缓解症状。头颈部癌、宫颈癌出血时，在局部止血措施的基础上，大剂量外照射或近距离治疗均可有效止血。 放射治疗基本形式 按放射源与病变的距离分： （1）远距离治疗：又称外照射，是治疗时放射源距人体有一定距离的照射，主要特点是治疗计划设计合理时受照射靶区内剂量相对均匀。 （2）近距离治疗：又称内照射，是治疗时放射源位于体内或紧贴体表的照射，其特点是各部位剂量大小与距放射源距离的平方呈反比，故受照靶区内剂量不均匀，容易出现剂量冷点、热点，临床上多用作外照射的补充手段，较少单独使用。利用器官、组织选择性吸收某种同位素的特点经口服或静脉使用放射性核素进行治疗是一种特殊的内照射，放射源是开放性的，不同于近距离治疗所用的封闭性放射源，防护要求更为严格，剂量计算、生物效应均有较大区别，属核医学范畴。 按治疗目的分： （1）根治性放疗：是旨在治愈肿瘤的放疗。通常用于对放射线敏感同时有希望获得长期生存的病人（如霍奇金病Ⅰ期） ，特点是照射范围大（照射野内包括部分正常组织做预防照射），剂量高，要有一个良好、全面的放疗计划，以达到治愈肿瘤、提高生存质量的目的。 （2）综合性放疗：是作为综合治疗一部分，同时旨在治愈肿瘤的放射治疗，如上颌窦癌的术前放疗，脑瘤、乳腺癌、直肠癌的术后放疗等。这类放疗的特点是剂量通常较根治性放疗低，患者获长期生存希望较大，制定治疗计划时亦应全面考虑影响肿瘤放疗疗效的因素 （一）肿瘤的组织起源 （二）肿瘤的病理形态 （三）肿瘤细胞增殖动力学 （四）分期 （五）生长部位 （六）合并症 一、恶性肿瘤的放射治疗 （一）头颈部肿瘤 （二）乳房及胸部肿瘤 （三）消化系统肿瘤 （四）泌尿及男性生殖系统肿瘤 （五）女性生殖系统肿瘤 （六）淋巴及血液系统肿瘤 （七）皮肤，软组织及骨肿瘤 （八）中枢神经系统肿瘤 二、良性疾病的放射治疗 头颈部肿瘤放射治疗原则 头颈部肿瘤多数为鳞癌，血供丰富。而头颈部解剖结构复杂，重要器官多，美容要求高，因此头颈部肿瘤治疗的特点是：①放疗疗效好；②手术困难大；③放疗和手术的综合治疗应用广泛，④化学治疗、免疫治疗和基因治疗，主要用来作姑息或辅助疗法，用它们作为头颈部癌的根治手段尚有待未来的进展。 （一）根治性放疗: 各部位早、中期未分化或低分化癌（鳞癌或腺癌），如鼻咽癌、恶性淋巴瘤、鼻腔淋巴瘤、扁桃体淋巴瘤、舌及甲状腺淋巴瘤等。 一般情况好，无远处转移，颈部肿块<8cm的各期鼻咽癌（主要是低分化鳞癌）与扁桃体癌。 Ⅰ 期声带癌。 舌癌（T1-T2），特别是位于舌体中后2/3区域，手术难以暴露、难以彻底切除之病灶可外放射配合组织间插植治疗，既能达到根除病灶之目的，又可保持舌形态，不影响构语及进食运动。 鼻腔筛窦低分化鳞癌。 早、中期下咽部低分化鳞癌。 原发灶不明的颈部，特别是上颈部转移鳞癌（尤其是低分化鳞癌）。 （二）术前放疗 （三）术后放疗 （四）放疗禁忌证 放疗的绝对禁忌证很少，尤其是低姑息治疗，其目的仅在于减轻症状（如缓解局部或转移灶的疼痛、肿瘤坏死出血），但下情况仍应视为禁忌证： 严重消瘦，有贫血及恶液质者。 对放疗不敏感的肿瘤，或对放疗中度敏感的头颈部肿瘤，已有远处转移者。 有严重心、肝、肾疾患者。 有急性感染或脓毒血症者。 鼻咽癌 放射治疗适应证、禁忌证 （一）根治性放射治疗适应证 争取放疗后存活5年以上。 （1）Karnofski评分60分以上。 （2）心、肝、肾功能正常，血常规正常。 （3）无锁骨下区转移，无远处转移，颈淋巴移灶小于10cm，可给予根治剂量70Gy左右。 （二）姑息性放射治疗适应证 以暂时控制肿瘤生长，减轻痛苦，延长生命为目的。 放射治疗原则 ： （1）对首程放射治疗患者应以体外放疗为主，必要时辅以腔内照射而不是单纯做腔内照射，或先做腔内治疗后给体外放疗。 （2）体外照射放射源应选择能量较高，皮肤量较低，骨吸收较小的射线。 （3）体外放疗范围应先全包括肿瘤侵犯范围，对尚未侵及的颅底和尚未转移的颈部亦需给预防性照射。腔内治疗放射源应紧贴瘤块。 （4）利用多野、缩野、改变入射角度等放疗技术保护正常组织在可耐受剂量以下。 （5）因病情而异，因人而异，因疗中肿瘤消退情况而异。制定或改变放疗计划，切莫一成不变地执行到底。 喉癌 适应证 （1）T1病变，特别是声门癌T1病变、可首选放疗。 （2）恶性淋巴瘤或未分化癌，放疗敏感可行单纯放疗。 （3）Ⅱ Ⅲ Ⅳ期病例，可作计划性术前放疗或辅助性术后放疗。 （4）手术切除不彻底者。 （5）复发病例或晚期病例，不能手术者，可行姑息性放疗。 颅内转移性肿瘤 控制颅内高压 （1）药物降颅压： （2）手术脑脊液分流以缓解颅内高压。 转移灶的治疗 （1）手术治疗： （2）放射治疗：是脑转移癌的重要治疗手段，无论是单发病灶还是多发病灶，均应行全脑放疗，DT36～40Gy,后局部加量至60Gy左右， 50％以上的病人可缓解症状．延长生存期。也可采用X刀局部加量，近年来的研究证明全脑照射加X刀治疗单发转移瘤的局部控制率与手术切除类似，而且有利于提高患者生存质量。 脑转移瘤是恶性肿瘤的晚期表现，预后差，多数病人于发病后0.5～1年内死亡。如果病人原发肿瘤控制良好，仍有可能长期存活。 颅内肿瘤治疗原则 绝大多数原发性颅内肿瘤均应以手术治疗为主，辅以放疗、化疗为原则；如手术切除或活检有危险者，可行单纯放疗（如松果体瘤）。 颅内肿瘤手术治疗： 明确组织学诊断，快速缓解颅内高压，减少肿瘤负荷，增加放、化疗敏感性。 星形细胞瘤的治疗原则 星形细胞瘤的治疗原则是手术加术后放疗。对Ⅰ～Ⅱ级肿瘤，位于非功能区，较浅的肿瘤，应行手术切除后做局部放疗，同时辅以化疗。不能手术的直径较小＜3cm的肿瘤可行X刀治疗，效果接近手术。同样对Ⅲ ～ Ⅳ级肿瘤，手术是必要的，但因其生物学行为是浸润性生长，不可能完全切除，术后容易复发，术后放疗可以将疗效提高10％一20％， Ⅲ ～ Ⅳ级的胶质瘤浸润范围大，所以目前治疗方法是先行全脑放疗，再行局部小野追加剂量。 垂体瘤 因为垂体解剖位置的特殊，存在血脑屏障，尽管当前经蝶手术和药物的临床应用较多、放射治疗仍具有一定的地位。 （一）适应证 （1）中等大小的肿瘤，鞍上扩展不明显，视野无改变，可行放射治疗。 （2）因故不能手术或拒绝手术者可行放射治疗。 （3）手术有残留或术后复发的，可行放射治疗。 乳腺癌放射治疗 早期乳腺癌行区段切除术（保留乳房手术）后的放射治疗 照射范围： 腋窝淋巴结（一）：病灶在外象限，只照射全乳腺。病灶在内象限或中央区，照射全乳腺、同侧内乳区及锁骨上区。 腋窝淋巴结（十）：照射全乳腺、内乳区、同锁骨上下区。 放射源：全乳腺以60Co或6MV的X线为宜，对乳腺原发灶区作追加剂量照射时。可采用适当能量的电子束。淋巴引流区则采用60CO／6Mv-X和电子束。 照射剂量： 乳腺切线野DT50Gy／25次/5周，如原发肿瘤已彻底切除乱对原发病灶再追加照射10Gy。如原发肿瘤切除不彻底者，需追加照射15-20Gy。追加剂量照射的范围为瘤床及手术疤痕周围各2cm。区域淋巴引流区的剂量为DT50Gy／25次/5周。
乳腺癌根治术或改良根治术后的放射治疗 胸壁放疗指征： 1、肿瘤位于中央或内象限（且最长径＞3cm） 2、腋下转移淋巴结4个（参考标准） 3、术前为5cm者或肿瘤侵犯胸壁或皮肤 4、脉管内瘤栓 淋巴引流区放疗指征： 1、腋窝淋巴结（十） 2、腋窝淋巴结（一），T位于内象限或中央区（不照射锁骨下区） 照射范围，内乳区、锁骨下区、腋窝区（除腋窝淋 结清扫有肉眼残留外一般不常规照射腋窝区）、胸壁。 放射源的选择：60Co、直线加速器的电子线。 照射剂量：DT50GY/25次／5周。 肺癌的放射治疗
肺癌的放射治疗的适应证
根据治疗的目的：目前常用的放射治疗有根治性放疗、姑息性放疗、手术前放疗、手术后放疗、腔内短距离后装放疗等。
（1）根治性放疗：适用于有手术禁忌或拒绝手术的Ⅰ～ Ⅱ期病例或病变范围局限在150平方厘米的 Ⅲ 期病例，同时要求患者的心、肺、肝、肾功能基本正 knofsky身体状况评分>60分。治疗前要周密地制定计划，放疗期间应加强支持治疗措施，积极处理放射反应，不要轻易改变治疗计划。 （2）姑息性放疗：其目的差异很大，有旨在减轻病人痛苦、延长生命、提高生活质量的接近根治治疗的积极姑息治疗；亦有仅为减轻症状，如疼痛、瘫痪。气急及出血等的减症姑息治疗,姑息治疗的照射次数可数次至数十次，应根据具体情况及设备条件而定，但必须以不增加病人的痛苦为原则，治疗中遇到的较大的放射反应或KS分值下降时，可酌情修改治疗方案，减症治疗只照射产生症状的部位，常可用大剂量少分割方式，以减少往返搬动病人的困难。 （3）手术前放疗：旨在提高手术切除率，减少术中造成肿瘤播散的危险。对估计手术切除无困难的病人，可术前大剂量少分割放射。如肿瘤巨大或有外侵估计手术切除有困难者，可常规分割放疗。手术与放疗结束时之间的间隔时间，就常规分割放疗而言，以4～6周为宜，因为放疗后一个月内，肿瘤体积还会继续缩小，放射引起的充血水肿等急性反应亦逐渐消迟。过早手术会造成出血增多，然而若间隔时间过长，受到抑制的肿瘤可以再次活跃增生，失去术前放疗的意义，而且放射导致的纤维粘连已经形成，反而增加手术剥离的困难。 （4）手术后放疗：用于手术前估计不足，手术切除肿瘤不彻底的病例。如病理证实手术切缘阳性，肺门、纵隔淋巴结转移，或肿瘤残留于胸腔内等情况。手术中应于切缘及局部残留灶处放置银夹标记，以便作放疗计划时准确定位。 （5） 腔内短距离后装放疗；通过纤支镜将施源导管置于病灶处，用Ir-192作短距离后装照射。主要优点是能给予局部肿瘤高剂量照射，而周围正常组织受照射剂量小，缺点是有效照射范围有限。一般用作外照射的补充加量照射，主要用于气管、支气管腔内肿瘤阻塞引起的肺不张或阻塞性肺炎，足量外放射后大支气管原发灶残留肿瘤，以及术后支气管残端阳性或残端复发病人。 食管癌的放射治疗 食管癌的治疗方法有手术、放疗、化疗、热疗、中医、中药等。目前以手术、放疗和综合治疗应用较多，其基本原则是：①0～ Ⅲ期宜根治， Ⅲ期以上应以姑息为主，姑息治疗应以放疗为主。②上段首选放疗，这是因为上段食管癌放疗效果与手术相同，而上段食管附近大血管丰富，手术危险性大。下段首选手术，中段则视具体情况而定，浸润型区域淋巴结转移者宜首选手术。 ③重视综合治疗。 Ⅲ期病例宜术前放疗或术前放、化疗，可以缩小肿瘤提高手术切除率，进而提高长期生存率。术后病理T2以上或有残存者均应行术后放疗，食管癌化疗的有效率各家报告15％～86％不等，仅适用于不能手术和放疗的病人，但化疗同时提高肿瘤的放射敏感性，从而提高长期生存率。 肝癌的放射治疗 全肝正情组织而受量与照射次数及照射量的关系 每次量（Gy） 次数 耐受量（Gy） 1 36 36 1、5 20 3 2、5 13-15 26-30 3 6-7 18-21 肝脏的放射敏感性尚受下列因素影响： （1）损伤：如手术切除，使肝细胞由静止状态转为增殖状态，放射敏感性增加。 （2）肝硬化：硬化肝脏的放射耐受量明显下降。 （3）放疗合并化疗：使肝的放射损伤加重、耐受量下降。 直肠癌放射治疗 Dukes 分期法 A期 肿瘤侵犯粘膜、粘膜下层、部分肌层，未有淋巴结转移。 B期 穿透肌层、浆膜，未有淋巴结转移。 C期 已有区域淋已结转移。 D期 已有远处转移／局部肿瘤无法切除. 治疗原则： Dukes A 期；单纯手术切除，一般不需化疗和放疗。 Dukes B.C 期：以手术为主的综合治疗。 Dukes D 期：放疗、化疗为主的综合治疗。 放射治疗 适应证 术前放疗：Dukes B.C期患者。 术后放疗：手术切除不彻底或术后病理证实切缘性者。 根治性放疗：Dukes A-C期患者拒绝手术或固其它原因不能手术者；（术后复发，一般情况尚可，无远处转移者，可给予根治性剂量）。 姑息性放疗：止痛、止血、减少分泌物、缩小肿瘤、控制肿瘤等。 禁忌证。 1,严重消瘦、贫血者。 2,严重心、肝、肾功能不全者。 3,严重感染或脓毒血症者。 软组织肿瘤 分良性和恶性两类，恶性软组织肿瘤又称软组织肉瘤。 1 、低度恶性软组织肉瘤：粘液肉瘤、高分化纤维肉瘤、隆突性皮纤维肉瘤、高分化脂肪肉瘤、脂肪瘤样脂肪肉瘤、恶性平滑肌母细胞瘤、纤维型间皮瘤、黄色肉芽肿 2 、中度恶性软组织肉瘤：平滑肌肉瘤、多形性横纹肌肉脂肪肉瘤、脂肪瘤样脂肪肉瘤、恶性平滑肌母细胞瘤、纤维型间皮瘤、黄色肉芽肿 2 、中度恶性软组织肉瘤：平滑肌肉瘤、多形性横纹肌肉瘤、混合型间皮肉瘤、间叶肉瘤等。 3 、高度恶性软组织肉瘤：低分化纤维肉瘤、圆形细胞脂防肉痈，腺泡性横纹肌肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤、血管肉瘤、深纤放射反应及处理 （一）血象影响 （二〕皮肤粘膜反应 （三）胃肠反应 （四〕放射性肺炎 （五）放射性心管漏 腮腺漏 巨脾症 慢性湿疹 慢性神经性皮炎 卵巢去势
肿瘤放射治疗简称肿瘤放疗。是利用放射性同位素所产生的γ射线，X射线治疗机和各类加速器所产生不同能量的X射线，各类加速器所产生的电子束，质子束，中子束，负π介子和重粒子束等来治疗恶性肿瘤的一门科学(肿瘤放射治疗学)。 目前，但大约70％以上的恶性肿瘤需放射治疗，有的恶性肿瘤单独放射治疗即能达到根治效果，有些恶性肿瘤必须综合治疗，而放射治疗又在综合治疗中占有重要地位。如睾丸肿瘤，单纯睾丸切除的5年生存率仅6．6％；根治术为17％，手术加手术后放疗可提高到90 ％，上颌窦癌晚期，术前放疗，可把5年生存率从22％提高到53％。子宫体癌Ⅰ 期和 Ⅱ期手术前腔内放射治疗基本上消灭了单纯根治手术的阴道复发，使治愈率从70％提高到90％。膀胱癌中期，手术前放疗治愈率可提高10％以上。 肺癌如手术时肺门或纵隔有肿瘤残存时，不做手术后放射治疗5年生存率为零，而加用放疗后疗效则为19％。卵巢癌 Ⅱ期单纯手术的5年生存率仅24％。而加术后放射治疗可提高到39％。小细胞未分化型肺癌单纯手术的1年生存率19％，而加术后放射治疗与化疗综合治疗可达50一80％，3年生存率达25％。脑星形细胞瘤Ⅲ--Ⅳ级，如单行手术，100％死于2年内，如行手术后放射治疗，5年生存率Ⅲ级为26％，Ⅳ级为6、9％。 以上这些数字都说明，放射治疗在恶性肿瘤治疗中占有重要地位。恶性肿瘤的发病率逐年上升，已经成为威胁人类健康的一大杀手。作为肿瘤综合治疗重要手段之一的放射治疗在肿瘤的治疗中占有重要的地位。对早期肿瘤如鼻咽癌、喉癌、淋巴瘤、宫颈癌等，单独的放射治疗不仅可取得根治性治愈的效果，同时又完整地保留了病人组织、器官解剖结构的完整性，提高了病人的生活质量；对绝大多数的中晚期肿瘤病人，通过术前放疗、术后放疗，或与化疗的合理配合，可以明显地降低肿瘤的局部复发机会，提高肿瘤的局部控制率，改善生存。因此放射治疗在肿瘤的治疗中具有不可替代的作用与地位。 放射治疗学是研究放射线单独或结合其他方法治疗肿瘤的临床学科，是放射学和肿瘤学的交叉科学。放射治疗是恶性肿瘤最重要治疗手段之一，其根本目的是治病救人，最大限度地消灭肿瘤，同时最大限度地保存正常组织的结构与功能，提高患者的长期生存率和生活质量。近年来随着分子生物学、计算机、电子技术的进步，放射肿瘤学已进入了快速发展的新阶段。 放射治疗适应证、禁忌证 随着放射物理、放射生物及相关学科的进展，放疗在肿瘤治疗中的作用日益提高，目前的统计表明，约70％的肿瘤病人在病程中需要放疗，但对于一个具体的病人来讲，是否采用放疗则具体问题具体分析，按照肿瘤治疗的原则．肿瘤治愈的可能性,放射性损伤发生机率及病人的全身情况，制定正确治疗方案。临床上适合放疗的肿瘤主要有： （一）首选放疗 鼻咽癌、喉癌、扁桃体癌，舌癌、恶性淋巴瘤、阴茎癌、宫颈癌、皮肤癌、上段食管癌等。这类肿瘤通常对射线较敏感，多以局部侵犯为主，早、中期病人经根治性放疗后多能达到治愈肿瘤。保存器官功能的目的。 （二）次选放疗或配合手术进行放疗 颅内肿瘤、上颌窦癌、下咽癌、肺癌、下段食管癌、胸腺瘤、直肠瘤、乳腺癌、膀胱癌等。这类肿瘤放疗疗效逊于手术，故首选手术，但对于临床上大多数中、晚期肿瘤来说，手术难以切净或术后复发的危险性较大或因为内科原因不能手术，可次选放疗或在手术前、手术后进行放疗以提高疗效。 （三）姑息性放疗 各种肿瘤骨性转移所导致的疼痛均可采用放射治疗止痛，有效率约为80％，脊柱转移肿瘤一旦确诊应尽早放疗，截瘫发生前放疗多能有效防止截瘫，截瘫发生后应争取在2周内照射，同时并用皮质激素或脱水剂以避免加重脊髓压迫。上腔静脉压迫综合征或大范围肺不张时均可先局部放疗，解除梗阻、缓解症状。头颈部癌、宫颈癌出血时，在局部止血措施的基础上，大剂量外照射或近距离治疗均可有效止血。 放射治疗基本形式 按放射源与病变的距离分： （1）远距离治疗：又称外照射，是治疗时放射源距人体有一定距离的照射，主要特点是治疗计划设计合理时受照射靶区内剂量相对均匀。 （2）近距离治疗：又称内照射，是治疗时放射源位于体内或紧贴体表的照射，其特点是各部位剂量大小与距放射源距离的平方呈反比，故受照靶区内剂量不均匀，容易出现剂量冷点、热点，临床上多用作外照射的补充手段，较少单独使用。利用器官、组织选择性吸收某种同位素的特点经口服或静脉使用放射性核素进行治疗是一种特殊的内照射，放射源是开放性的，不同于近距离治疗所用的封闭性放射源，防护要求更为严格，剂量计算、生物效应均有较大区别，属核医学范畴。 按治疗目的分： （1）根治性放疗：是旨在治愈肿瘤的放疗。通常用于对放射线敏感同时有希望获得长期生存的病人（如霍奇金病Ⅰ期） ，特点是照射范围大（照射野内包括部分正常组织做预防照射），剂量高，要有一个良好、全面的放疗计划，以达到治愈肿瘤、提高生存质量的目的。 （2）综合性放疗：是作为综合治疗一部分，同时旨在治愈肿瘤的放射治疗，如上颌窦癌的术前放疗，脑瘤、乳腺癌、直肠癌的术后放疗等。这类放疗的特点是剂量通常较根治性放疗低，患者获长期生存希望较大，制定治疗计划时亦应全面考虑影响肿瘤放疗疗效的因素 （一）肿瘤的组织起源 （二）肿瘤的病理形态 （三）肿瘤细胞增殖动力学 （四）分期 （五）生长部位 （六）合并症 一、恶性肿瘤的放射治疗 （一）头颈部肿瘤 （二）乳房及胸部肿瘤 （三）消化系统肿瘤 （四）泌尿及男性生殖系统肿瘤 （五）女性生殖系统肿瘤 （六）淋巴及血液系统肿瘤 （七）皮肤，软组织及骨肿瘤 （八）中枢神经系统肿瘤 二、良性疾病的放射治疗 头颈部肿瘤放射治疗原则 头颈部肿瘤多数为鳞癌，血供丰富。而头颈部解剖结构复杂，重要器官多，美容要求高，因此头颈部肿瘤治疗的特点是：①放疗疗效好；②手术困难大；③放疗和手术的综合治疗应用广泛，④化学治疗、免疫治疗和基因治疗，主要用来作姑息或辅助疗法，用它们作为头颈部癌的根治手段尚有待未来的进展。 （一）根治性放疗: 各部位早、中期未分化或低分化癌（鳞癌或腺癌），如鼻咽癌、恶性淋巴瘤、鼻腔淋巴瘤、扁桃体淋巴瘤、舌及甲状腺淋巴瘤等。 一般情况好，无远处转移，颈部肿块<8cm的各期鼻咽癌（主要是低分化鳞癌）与扁桃体癌。 Ⅰ 期声带癌。 舌癌（T1-T2），特别是位于舌体中后2/3区域，手术难以暴露、难以彻底切除之病灶可外放射配合组织间插植治疗，既能达到根除病灶之目的，又可保持舌形态，不影响构语及进食运动。 鼻腔筛窦低分化鳞癌。 早、中期下咽部低分化鳞癌。 原发灶不明的颈部，特别是上颈部转移鳞癌（尤其是低分化鳞癌）。 （二）术前放疗 （三）术后放疗 （四）放疗禁忌证 放疗的绝对禁忌证很少，尤其是低姑息治疗，其目的仅在于减轻症状（如缓解局部或转移灶的疼痛、肿瘤坏死出血），但下情况仍应视为禁忌证： 严重消瘦，有贫血及恶液质者。 对放疗不敏感的肿瘤，或对放疗中度敏感的头颈部肿瘤，已有远处转移者。 有严重心、肝、肾疾患者。 有急性感染或脓毒血症者。 鼻咽癌 放射治疗适应证、禁忌证 （一）根治性放射治疗适应证 争取放疗后存活5年以上。 （1）Karnofski评分60分以上。 （2）心、肝、肾功能正常，血常规正常。 （3）无锁骨下区转移，无远处转移，颈淋巴移灶小于10cm，可给予根治剂量70Gy左右。 （二）姑息性放射治疗适应证 以暂时控制肿瘤生长，减轻痛苦，延长生命为目的。 放射治疗原则 ： （1）对首程放射治疗患者应以体外放疗为主，必要时辅以腔内照射而不是单纯做腔内照射，或先做腔内治疗后给体外放疗。 （2）体外照射放射源应选择能量较高，皮肤量较低，骨吸收较小的射线。 （3）体外放疗范围应先全包括肿瘤侵犯范围，对尚未侵及的颅底和尚未转移的颈部亦需给预防性照射。腔内治疗放射源应紧贴瘤块。 （4）利用多野、缩野、改变入射角度等放疗技术保护正常组织在可耐受剂量以下。 （5）因病情而异，因人而异，因疗中肿瘤消退情况而异。制定或改变放疗计划，切莫一成不变地执行到底。 喉癌 适应证 （1）T1病变，特别是声门癌T1病变、可首选放疗。 （2）恶性淋巴瘤或未分化癌，放疗敏感可行单纯放疗。 （3）Ⅱ Ⅲ Ⅳ期病例，可作计划性术前放疗或辅助性术后放疗。 （4）手术切除不彻底者。 （5）复发病例或晚期病例，不能手术者，可行姑息性放疗。 颅内转移性肿瘤 控制颅内高压 （1）药物降颅压： （2）手术脑脊液分流以缓解颅内高压。 转移灶的治疗 （1）手术治疗： （2）放射治疗：是脑转移癌的重要治疗手段，无论是单发病灶还是多发病灶，均应行全脑放疗，DT36～40Gy,后局部加量至60Gy左右， 50％以上的病人可缓解症状．延长生存期。也可采用X刀局部加量，近年来的研究证明全脑照射加X刀治疗单发转移瘤的局部控制率与手术切除类似，而且有利于提高患者生存质量。 脑转移瘤是恶性肿瘤的晚期表现，预后差，多数病人于发病后0.5～1年内死亡。如果病人原发肿瘤控制良好，仍有可能长期存活。 颅内肿瘤治疗原则 绝大多数原发性颅内肿瘤均应以手术治疗为主，辅以放疗、化疗为原则；如手术切除或活检有危险者，可行单纯放疗（如松果体瘤）。 颅内肿瘤手术治疗： 明确组织学诊断，快速缓解颅内高压，减少肿瘤负荷，增加放、化疗敏感性。 星形细胞瘤的治疗原则 星形细胞瘤的治疗原则是手术加术后放疗。对Ⅰ～Ⅱ级肿瘤，位于非功能区，较浅的肿瘤，应行手术切除后做局部放疗，同时辅以化疗。不能手术的直径较小＜3cm的肿瘤可行X刀治疗，效果接近手术。同样对Ⅲ ～ Ⅳ级肿瘤，手术是必要的，但因其生物学行为是浸润性生长，不可能完全切除，术后容易复发，术后放疗可以将疗效提高10％一20％， Ⅲ ～ Ⅳ级的胶质瘤浸润范围大，所以目前治疗方法是先行全脑放疗，再行局部小野追加剂量。 垂体瘤 因为垂体解剖位置的特殊，存在血脑屏障，尽管当前经蝶手术和药物的临床应用较多、放射治疗仍具有一定的地位。 （一）适应证 （1）中等大小的肿瘤，鞍上扩展不明显，视野无改变，可行放射治疗。 （2）因故不能手术或拒绝手术者可行放射治疗。 （3）手术有残留或术后复发的，可行放射治疗。 乳腺癌放射治疗 早期乳腺癌行区段切除术（保留乳房手术）后的放射治疗 照射范围： 腋窝淋巴结（一）：病灶在外象限，只照射全乳腺。病灶在内象限或中央区，照射全乳腺、同侧内乳区及锁骨上区。 腋窝淋巴结（十）：照射全乳腺、内乳区、同锁骨上下区。 放射源：全乳腺以60Co或6MV的X线为宜，对乳腺原发灶区作追加剂量照射时。可采用适当能量的电子束。淋巴引流区则采用60CO／6Mv-X和电子束。 照射剂量： 乳腺切线野DT50Gy／25次/5周，如原发肿瘤已彻底切除乱对原发病灶再追加照射10Gy。如原发肿瘤切除不彻底者，需追加照射15-20Gy。追加剂量照射的范围为瘤床及手术疤痕周围各2cm。区域淋巴引流区的剂量为DT50Gy／25次/5周。
乳腺癌根治术或改良根治术后的放射治疗 胸壁放疗指征： 1、肿瘤位于中央或内象限（且最长径＞3cm） 2、腋下转移淋巴结4个（参考标准） 3、术前为5cm者或肿瘤侵犯胸壁或皮肤 4、脉管内瘤栓 淋巴引流区放疗指征： 1、腋窝淋巴结（十） 2、腋窝淋巴结（一），T位于内象限或中央区（不照射锁骨下区） 照射范围，内乳区、锁骨下区、腋窝区（除腋窝淋 结清扫有肉眼残留外一般不常规照射腋窝区）、胸壁。 放射源的选择：60Co、直线加速器的电子线。 照射剂量：DT50GY/25次／5周。 肺癌的放射治疗
肺癌的放射治疗的适应证
根据治疗的目的：目前常用的放射治疗有根治性放疗、姑息性放疗、手术前放疗、手术后放疗、腔内短距离后装放疗等。
（1）根治性放疗：适用于有手术禁忌或拒绝手术的Ⅰ～ Ⅱ期病例或病变范围局限在150平方厘米的 Ⅲ 期病例，同时要求患者的心、肺、肝、肾功能基本正 knofsky身体状况评分>60分。治疗前要周密地制定计划，放疗期间应加强支持治疗措施，积极处理放射反应，不要轻易改变治疗计划。 （2）姑息性放疗：其目的差异很大，有旨在减轻病人痛苦、延长生命、提高生活质量的接近根治治疗的积极姑息治疗；亦有仅为减轻症状，如疼痛、瘫痪。气急及出血等的减症姑息治疗,姑息治疗的照射次数可数次至数十次，应根据具体情况及设备条件而定，但必须以不增加病人的痛苦为原则，治疗中遇到的较大的放射反应或KS分值下降时，可酌情修改治疗方案，减症治疗只照射产生症状的部位，常可用大剂量少分割方式，以减少往返搬动病人的困难。 （3）手术前放疗：旨在提高手术切除率，减少术中造成肿瘤播散的危险。对估计手术切除无困难的病人，可术前大剂量少分割放射。如肿瘤巨大或有外侵估计手术切除有困难者，可常规分割放疗。手术与放疗结束时之间的间隔时间，就常规分割放疗而言，以4～6周为宜，因为放疗后一个月内，肿瘤体积还会继续缩小，放射引起的充血水肿等急性反应亦逐渐消迟。过早手术会造成出血增多，然而若间隔时间过长，受到抑制的肿瘤可以再次活跃增生，失去术前放疗的意义，而且放射导致的纤维粘连已经形成，反而增加手术剥离的困难。 （4）手术后放疗：用于手术前估计不足，手术切除肿瘤不彻底的病例。如病理证实手术切缘阳性，肺门、纵隔淋巴结转移，或肿瘤残留于胸腔内等情况。手术中应于切缘及局部残留灶处放置银夹标记，以便作放疗计划时准确定位。 （5） 腔内短距离后装放疗；通过纤支镜将施源导管置于病灶处，用Ir-192作短距离后装照射。主要优点是能给予局部肿瘤高剂量照射，而周围正常组织受照射剂量小，缺点是有效照射范围有限。一般用作外照射的补充加量照射，主要用于气管、支气管腔内肿瘤阻塞引起的肺不张或阻塞性肺炎，足量外放射后大支气管原发灶残留肿瘤，以及术后支气管残端阳性或残端复发病人。 食管癌的放射治疗 食管癌的治疗方法有手术、放疗、化疗、热疗、中医、中药等。目前以手术、放疗和综合治疗应用较多，其基本原则是：①0～ Ⅲ期宜根治， Ⅲ期以上应以姑息为主，姑息治疗应以放疗为主。②上段首选放疗，这是因为上段食管癌放疗效果与手术相同，而上段食管附近大血管丰富，手术危险性大。下段首选手术，中段则视具体情况而定，浸润型区域淋巴结转移者宜首选手术。 ③重视综合治疗。 Ⅲ期病例宜术前放疗或术前放、化疗，可以缩小肿瘤提高手术切除率，进而提高长期生存率。术后病理T2以上或有残存者均应行术后放疗，食管癌化疗的有效率各家报告15％～86％不等，仅适用于不能手术和放疗的病人，但化疗同时提高肿瘤的放射敏感性，从而提高长期生存率。 肝癌的放射治疗 全肝正情组织而受量与照射次数及照射量的关系 每次量（Gy） 次数 耐受量（Gy） 1 36 36 1、5 20 3 2、5 13-15 26-30 3 6-7 18-21 肝脏的放射敏感性尚受下列因素影响： （1）损伤：如手术切除，使肝细胞由静止状态转为增殖状态，放射敏感性增加。 （2）肝硬化：硬化肝脏的放射耐受量明显下降。 （3）放疗合并化疗：使肝的放射损伤加重、耐受量下降。 直肠癌放射治疗 Dukes 分期法 A期 肿瘤侵犯粘膜、粘膜下层、部分肌层，未有淋巴结转移。 B期 穿透肌层、浆膜，未有淋巴结转移。 C期 已有区域淋已结转移。 D期 已有远处转移／局部肿瘤无法切除. 治疗原则： Dukes A 期；单纯手术切除，一般不需化疗和放疗。 Dukes B.C 期：以手术为主的综合治疗。 Dukes D 期：放疗、化疗为主的综合治疗。 放射治疗 适应证 术前放疗：Dukes B.C期患者。 术后放疗：手术切除不彻底或术后病理证实切缘性者。 根治性放疗：Dukes A-C期患者拒绝手术或固其它原因不能手术者；（术后复发，一般情况尚可，无远处转移者，可给予根治性剂量）。 姑息性放疗：止痛、止血、减少分泌物、缩小肿瘤、控制肿瘤等。 禁忌证。 1,严重消瘦、贫血者。 2,严重心、肝、肾功能不全者。 3,严重感染或脓毒血症者。 软组织肿瘤 分良性和恶性两类，恶性软组织肿瘤又称软组织肉瘤。 1 、低度恶性软组织肉瘤：粘液肉瘤、高分化纤维肉瘤、隆突性皮纤维肉瘤、高分化脂肪肉瘤、脂肪瘤样脂肪肉瘤、恶性平滑肌母细胞瘤、纤维型间皮瘤、黄色肉芽肿 2 、中度恶性软组织肉瘤：平滑肌肉瘤、多形性横纹肌肉脂肪肉瘤、脂肪瘤样脂肪肉瘤、恶性平滑肌母细胞瘤、纤维型间皮瘤、黄色肉芽肿 2 、中度恶性软组织肉瘤：平滑肌肉瘤、多形性横纹肌肉瘤、混合型间皮肉瘤、间叶肉瘤等。 3 、高度恶性软组织肉瘤：低分化纤维肉瘤、圆形细胞脂防肉痈，腺泡性横纹肌肉瘤、胚胎性横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤、血管肉瘤、深纤放射反应及处理 （一）血象影响 （二〕皮肤粘膜反应 （三）胃肠反应 （四〕放射性肺炎 （五）放射性心管漏 腮腺漏 巨脾症 慢性湿疹 慢性神经性皮炎 卵巢去势
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