病例分享：降LH不理想的PCOS合并不孕1例
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患者28岁，秘书
初诊日期：2014.12.27
主诉：未避孕未孕1年余
现病史：3年前结婚，婚后性生活正常。1年前不避孕未孕至今。5个月前因“月经稀发十余年，停经3个月”就诊当地妇幼保健院、中医院等3家医院，均诊断PCOS，并给予达英-35治疗2个周期。3个月前外院行子宫输卵管造影提示：双侧输卵管通畅。2个月前月经周期第3天（M3）复查性激素正常，自然周期试孕2个月未孕。男方查精液常规：正常。现月经第3天，要求促排卵。自诉近2年余来从事文员工作，静坐时间长，压力大。
既往史：平素体健。
婚育史：25岁结婚，爱人体健，G0P0。
月经史：14岁初潮，5-7/30-60+天，PMP 2014.10.07（达英2个周期后），PMP2014.11.08，LMP2014.12.25。
家族史：父亲患糖尿病，姐姐确诊PCOS（经促排卵治疗后妊娠顺产）。
体格检查
一般检查：身高159cm 体重62kg BMI：24.5kg/m2
腰围86cm 臀围99cm 腰围/臀围：0.867
面部、前胸、后背未见痤疮。颈部、腋窝、腹股沟及外阴未见黑棘皮征。上唇、下颌、乳晕周围、下腹部、大腿后方未见明显毛发。
妇科检查：阴毛浓密，阴道畅，宫颈光滑；宫体、附件未触及异常。
辅助检查（外院 ）：
彩 超（2014.07）：子宫附件无异常，双侧卵巢多囊样改变。
性激素（2014.07）：FSH 5.58mIU/ml，LH 13.15 mIU/ml，T 0.60ng/ml，E2 49pg/ml，PRL16.3ng/ml，均在正常范围。
服用达英2个周期，复查性激素（2014.10）：FSH 5.31mIU/ml，LH 7.15 mIU/ml，E2 32pg/ml，T 0.45ng/ml。
月经第三天查性激素（2014.12.27）：FSH 6.68mIU/ml，LH 20.57mIU/ml，T 0.58ng/ml，E2 23pg/ml，PRL10.88ng/ml。
INS释放试验：9.69-44.54-23.68-18.69uIU/ml
OGTT：血糖值5.26-10.05-7.4-6.9mmol/ml
AND+DHEAS+皮质醇：正常
甲功三项+血细胞+肝肾功：正常
诊断：1.原发性不孕 2.PCOS 3.肥胖 4.糖耐量异常
治疗：
1. 建议患者调整生活方式：低热量低脂饮食+多蔬菜水果；坚持运动:每天30分钟户外快走/慢跑；节食减重3-5kg；降低LH水平：服用COC（达英-35）两个周期；纠正糖耐量异常：二甲双胍0.5mg tid po。
2. 两个月后（2015.02.23），患者服用达英-35两个周期，撤退出血第3天复诊。查体：体重59kg（减重3kg）；性激素：FSH 5.03mIU/ml，LH 15.07mIU/ml，E2 20pg/ml，P 1.08ng/ml。处理：1.继续减重；2.达英-35+二甲双胍0.5mg tid po 2个周期。
3. 两个月后（2015.04.24），患者共服用达英-35四个周期后复诊，自诉因胃肠道反应自行停用二甲双胍1个月。查体：体重59kg（未继续减轻）；性激素：FSH 7.80mIU/ml，LH 15.67mIU/ml，E2 21pg/ml，P 0.38ng/ml。处理：1.继续减重；2.改用优思明1个周期；3.二甲双胍0.5mg tid po。
4. 一个月后（2015.05.25），患者服用优思明一个周期后复诊（达英-35--4个周期+优思明1个周期），自诉未再继续服用二甲双胍（现停用2个月）。查体：体重59kg（未继续减轻）；性激素：FSH 7.25mIU/ml，LH 14.30mIU/ml，E2 57pg/ml，P 0.6 ng/ml。处理：1.充分沟通+强调运动+控制饮食，要求减重2kg；2.达英+二甲双胍 1个周期。
5. 一个月后（2015.06.22），患者服用达英-35一个周期后复诊（达英4个周期+优思明1个周期+达英1个周期）。查体：体重58kg（减重1kg）。阴超：子宫前位，子宫内膜4mm C型，双侧巢：2-9mm大于12个。性激素：FSH 5.01mIU/ml，LH 10.25mIU/ml，E2 20pg/ml，P 0.29 ng/ml；肝功能：正常。
注：该患者之前外院多次查性激素六项，睾酮结果均在正常范围之内，故在我院没有复查睾酮。
该病例需要讨论的问题：
1. COC治疗6个周期，为什么LH下降不理想；
2. 下一步是否继续使用COC治疗；
3. 雄激素不高是否可以考虑采取后半周期单孕激素治疗；
4. 是否可以考虑诱导排卵促孕。
初诊日期：2014.12.27
主诉：未避孕未孕1年余
现病史：3年前结婚，婚后性生活正常。1年前不避孕未孕至今。5个月前因“月经稀发十余年，停经3个月”就诊当地妇幼保健院、中医院等3家医院，均诊断PCOS，并给予达英-35治疗2个周期。3个月前外院行子宫输卵管造影提示：双侧输卵管通畅。2个月前月经周期第3天（M3）复查性激素正常，自然周期试孕2个月未孕。男方查精液常规：正常。现月经第3天，要求促排卵。自诉近2年余来从事文员工作，静坐时间长，压力大。
既往史：平素体健。
婚育史：25岁结婚，爱人体健，G0P0。
月经史：14岁初潮，5-7/30-60+天，PMP 2014.10.07（达英2个周期后），PMP2014.11.08，LMP2014.12.25。
家族史：父亲患糖尿病，姐姐确诊PCOS（经促排卵治疗后妊娠顺产）。
体格检查
一般检查：身高159cm 体重62kg BMI：24.5kg/m2
腰围86cm 臀围99cm 腰围/臀围：0.867
面部、前胸、后背未见痤疮。颈部、腋窝、腹股沟及外阴未见黑棘皮征。上唇、下颌、乳晕周围、下腹部、大腿后方未见明显毛发。
妇科检查：阴毛浓密，阴道畅，宫颈光滑；宫体、附件未触及异常。
辅助检查（外院 ）：
彩 超（2014.07）：子宫附件无异常，双侧卵巢多囊样改变。
性激素（2014.07）：FSH 5.58mIU/ml，LH 13.15 mIU/ml，T 0.60ng/ml，E2 49pg/ml，PRL16.3ng/ml，均在正常范围。
服用达英2个周期，复查性激素（2014.10）：FSH 5.31mIU/ml，LH 7.15 mIU/ml，E2 32pg/ml，T 0.45ng/ml。
月经第三天查性激素（2014.12.27）：FSH 6.68mIU/ml，LH 20.57mIU/ml，T 0.58ng/ml，E2 23pg/ml，PRL10.88ng/ml。
INS释放试验：9.69-44.54-23.68-18.69uIU/ml
OGTT：血糖值5.26-10.05-7.4-6.9mmol/ml
AND+DHEAS+皮质醇：正常
甲功三项+血细胞+肝肾功：正常
诊断：1.原发性不孕 2.PCOS 3.肥胖 4.糖耐量异常
治疗：
1. 建议患者调整生活方式：低热量低脂饮食+多蔬菜水果；坚持运动:每天30分钟户外快走/慢跑；节食减重3-5kg；降低LH水平：服用COC（达英-35）两个周期；纠正糖耐量异常：二甲双胍0.5mg tid po。
2. 两个月后（2015.02.23），患者服用达英-35两个周期，撤退出血第3天复诊。查体：体重59kg（减重3kg）；性激素：FSH 5.03mIU/ml，LH 15.07mIU/ml，E2 20pg/ml，P 1.08ng/ml。处理：1.继续减重；2.达英-35+二甲双胍0.5mg tid po 2个周期。
3. 两个月后（2015.04.24），患者共服用达英-35四个周期后复诊，自诉因胃肠道反应自行停用二甲双胍1个月。查体：体重59kg（未继续减轻）；性激素：FSH 7.80mIU/ml，LH 15.67mIU/ml，E2 21pg/ml，P 0.38ng/ml。处理：1.继续减重；2.改用优思明1个周期；3.二甲双胍0.5mg tid po。
4. 一个月后（2015.05.25），患者服用优思明一个周期后复诊（达英-35--4个周期+优思明1个周期），自诉未再继续服用二甲双胍（现停用2个月）。查体：体重59kg（未继续减轻）；性激素：FSH 7.25mIU/ml，LH 14.30mIU/ml，E2 57pg/ml，P 0.6 ng/ml。处理：1.充分沟通+强调运动+控制饮食，要求减重2kg；2.达英+二甲双胍 1个周期。
5. 一个月后（2015.06.22），患者服用达英-35一个周期后复诊（达英4个周期+优思明1个周期+达英1个周期）。查体：体重58kg（减重1kg）。阴超：子宫前位，子宫内膜4mm C型，双侧巢：2-9mm大于12个。性激素：FSH 5.01mIU/ml，LH 10.25mIU/ml，E2 20pg/ml，P 0.29 ng/ml；肝功能：正常。
注：该患者之前外院多次查性激素六项，睾酮结果均在正常范围之内，故在我院没有复查睾酮。
该病例需要讨论的问题：
1. COC治疗6个周期，为什么LH下降不理想；
2. 下一步是否继续使用COC治疗；
3. 雄激素不高是否可以考虑采取后半周期单孕激素治疗；
4. 是否可以考虑诱导排卵促孕。
