【原创】《做别人不愿做的研究》读后感

《做别人不愿做的研究》读后感




2013-06-02。


健康报2013-05-22，载文北京地坛医院蔡皓东教授的文章：《做别人不愿做的研究》。真是一文人生哲学课，对年轻的医院药师应该也有很好的启示。她的文章一直走在前沿，本人对她很敬重，也听过她学术报告，非常精彩。

文章开埸，她引用阿里巴巴集团马云的话：“在当今世界上，要做得比别人好太难了。因为技术已经很透明了，你做得到的，别人也不难做到。但是现在选择别人不愿意做、别人看不起的事，我觉得还是有戏的。”

这话对临床药师也太适用了。试想，一个医院，几十个临床科室，这些临床第一线的医生护士，天天在本专业的圈子里摸爬滚打，可算是“千锤百炼”，什么样的怪事没见过！你一个非该专业的临床药师，要在该专业层面与他们较真，怎么可能会走在他们前面！但，他们也有遇到难题的时候。

1，药物过敏，病人无药可选时想到临床药学

这是本人最常见的。病人对他们常用的药物都过敏，现在是无药可选了，想到临床药师。这时，临床药师不是坐在办公室里接电话，而且要深入临床，和病人及家属进行详情的、面对面的既往史调查研究，了解他的前期用药的时间、药品名称、剂量、不良反应表现、处置方式、处置结果、后期结果、家属史情况、当前病情分析，当前用药的必要性和可能的几种模式、可能的结果、病人的可能风险、医生的可能风险、有几种预防模式（如必要时重复皮试，生理盐水对照，判断真阳性还是假阳性。选用既敏感，又是最轻度表现的抗菌药）、病人和家属需要理解和配合的几个方面等等。

把这方面的基本情况介绍解释透彻，使病人和家属能较全面的理解当前医务人员所面临的治疗困境-----病必须治，但医生也是在走“钢丝”。在了解病人既往出现严重的不良反应情况时，提示医生坚决不能再用这类药，如引起休克、喉头水肿、剥脱性皮炎，等等的药物。同时在配制过程，随配随用，减少药物分解；不配伍其他无谓的药物，减少药物相互作用的概率；在使用过程中加强观察，特别是开始的前半小时；尽可能用原研产品，因原研发药必竟质量水平和仿制品是不能等同而言的。作好应急抢救准备工作。---

和患者进行这种类型的沟通，需要时间，更需要耐心，和深刻的知识沉垫，能让患者读懂你所谈的真正含义，从心底里能理解。这样，即使在出现不良反应时，也能较好处理不良后果。同时，临床药师也应该继续关注在后续的治疗中真实的临床表现，是否出现不良反应。即使没有不良反应，对患者和家属也是莫大的安慰和鼓舞，对内在的免疫系统也起到正面作用。

各临床科室经常会有这类病人来邀请会诊。

2，药物相互作用研究。

药物相互作用有体内和体外之分，而体外更为直观，更易激化医患矛盾。突出典型的表现是输液过程的药物相互作用，往往是病人或家属发现在前，如药液出现混浊、变色、沉淀，输液过程滴速变慢，停止下滴，等。而护理线的年轻护士往往解释不了，这些现象是散在的，隅发的。患者及家属心理恐惧情绪迅速膨胀。

本人早已关注到这种影响医患关系的急需课题，已研究了几十年，目前已积累文献3180余篇，基本上反映了国内的药物注射剂相互作用的基本面貌，汇总在省医学继续教育教材中。

而各地屡次报告屡次发生同一事件的情况，更是层出不穷。这反映了全国各医院的研究和普及工作很不平衡。

这种工作研究的起始点是临床一线的护士观察的个例报告，而大量的个例仍然是没有报告，和输液瓶一起作为废物丢弃到垃圾箱里去了，至多是嘴巴上咕嘟一声。以至没有起到对后人的警示作用。

例1，四川华西医院SICU刘光娣等报告[1]：《埃索美拉唑钠与维生素B 6存在配伍禁忌》一文，在全国早已研究较透彻了，从医嘱到护士执行，都显得较滞后。（见： http://www.dxy.cn/bbs/topic/25349466?keywords= 对这份医嘱的点评）

例2，福建宁德人民医院钱利锋等报告 [2]，《酚磺乙胺和兰索拉唑顺序输液存在配伍禁忌》文中透露：酚磺乙胺，接输兰索拉唑，兰索拉唑瓶内液体无色变粉红色，为首次发现，未考虑配伍问题；次日，护士守护与患者一起观察，液体交接处由无色变橙色，即停液，医嘱暂停兰索拉唑组。皮管放置观察，色渐变浅红。小实验证实。

国内对质子泵抑制剂显示强碱性特性，对所有含酚羟基的还原性物质均能起碱性条件下氧化变色，研究文献已很早出现。而此文，发表于2013年4月的中国实用护理杂志，还称首次发现，未知这是药物配伍引起，说明药护专业之间的互通存在落后。见：

http://www.dxy.cn/bbs/topic/19861347?keywords=质子泵抑制剂配伍禁忌研究进展

但此文又给人很好启发的一个亮点；即发动患者或家属一起观察临床的药物相互作用 ，这正是本人所提倡的（见：如何认识易善复+5%葡萄糖液出现混浊，http://www.tzrmyy.cn/info/1376/）。

例3，本院也是一而再、再而三地犯同样错误

本院可算是药物配伍研究较领先的部门，临床一线医生护士，无论如何，总是“近水楼台先得月”，咨询方便程度远高于其他地区，也经常讲课。但是如下资料说明什么？

2012-06-14 下午，妇产科出现奥美拉唑+葡萄糖氯化钠，输液管内变色，病人发现。护士长说：说明书说可用葡萄糖，年轻医生大多不知道这些研究进展，明天早会一定通知。可是，过了2个月，普外科又发生类似事件。

（见：【经验】奥美拉唑+糖盐水变色。）

3，药物说明书有效，临床实际无效的临床药学

这个问题主要表现在抗菌药物有效性问题。人类斗不过细菌。目前抗菌药物在农业、畜牧业上的滥用，不亚于人类疾病治疗上滥用。

而人类疾病的细菌流行病学，各地区又不尽相同。解放军总医院刘又宁教授在全国学术会议大会上说；拿医科大学附属医院ICU的资料去指导全国，哪怎么行呢？！

正是本人基于多次参加全国各种抗生素学术会议，深刻领会专家的报告，坚持对本院的细菌耐药状况作持续的跟踪统计分析，反复地研究学习临床专家的报告精神，结合用到临床实践。以至于临床科室遇到抗感染治疗难题，喜欢请本人会诊。

我早已提议过：应建立地区性的细菌耐药的流行病学调查。只要附近几个大医院细菌室每年的耐药数据作一汇总，即可综合分析，指导本地区的临床抗感染治疗，所得出的体会文章汇总，就是本地区的总结经验。

遗憾的是，即便是本院的细菌耐药性调查，也仅限于本人，真正连贯跟踪分析，用于临床实际，似乎还没见到报告，有的仅是应付检查的的短篇数据。

4，孕妇用药的科普工作

蔡教授文中说：在大多数情况下，我们做的只是帮助和安慰患者及其家属。病人需要治疗，更需要的是安慰和帮助；疾病需要治愈，更重要的是预防和控制。科普是预防疾病、安慰和帮助病人战胜疾病的最好方法。

坚持了17年的孕妇安全用药研究，真是应了这句话。“是不是多管闲事？不，这是研究医患关系中自然形成的”。这是本人在苏州全国妇产科学术会议大会发言中的一句话。

在目前的医患关系中，第一号敏感群体，是孕妇。她是家属体系第一号被注重关注的人物，医疗中出了一点丁的疑问，最易诱发医疗纠纷。世界上没有一个医生能打保票说：你的孩子一定健康的。而药物说明书，孕妇禁用，随处可见。有动物试验基础资料的写孕妇禁用，不清楚的，也写孕妇禁用。在1000多例的孕妇用药咨询资料中，主要的还是社会心理问题。孕妇用药咨询资料汇总，正是17年来积累的结晶（见：

【原创】孕妇用药咨询资料汇总； http://www.dxy.cn/bbs/topic/25106248 ）

5，临床药剂学，是医院药师必修的课程

药物制剂是临床病人最后使用的形式。制剂需要辅料，生产需要设备，产品的质量稳定，需要严密的生产管理。而各种差异是客观存在的。反映在药品质量上差异，也在所难免。最终，反映病人治疗的有效性和安全性，监察这种差异的重任，非医院药师所能莫属。

最后，引用蔡教授话：年轻的朋友们，不要以为一些小事不值得去做。其实从小事做起，做别人不愿意做的事情，日积月累，同样可以挖出金子!　

文献；

（略）