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【讨论】瘢痕的诊断书写格式以及手术名称格式

烧伤科医师 · 最后编辑于 2013-05-23 · IP 河北河北
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这个帖子发布于 12 年零 31 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。
如题。没找到统一的标准,还是说目前根本就没标准,各有各的书写习惯?查了一下ICD编码,感觉没办法套用。
例1.
一、烧伤后瘢痕增生挛缩及植皮术后畸形(面部)
1.上睑外翻(双侧)
2.眉全缺损(双侧)
3.小口畸形
4.颊部瘢痕挛缩(双侧)
5.下唇外翻
6.双内眦瘢状畸形
7.鼻背增生性瘢痕
8.小鼻孔畸形
9.鼻小柱短缩
10.颈颏部鸟喙畸形
11.耳轮缺损(右)
12.瘢痕疙瘩(左耳垂部)
二、取皮区增生性瘢痕(双大腿内侧)
三、大隐静脉切开术后(左踝部)
四、高血压二期

例2.(多部位的)
热烧伤后瘢痕增生挛缩畸形
1.左手烧伤后爪状手畸形
①腕部屈曲
②指蹼挛缩(1—4)
③手背瘢痕挛缩
④近侧指间关节屈曲畸形(中、环、小指)
⑤远侧指间关节过伸畸形(中、环、小指)
2.左小指尺偏旋后畸形
3.指甲皱壁挛缩(左示、中、环、小指)
4.指甲畸形(左示、中、环、小指)
5.左肘屈曲畸形
6.左腋前缘瘢痕挛缩(轻)
8.右足下垂畸形(轻)
9.躯干部散在增生性瘢痕
10.左大腿供皮区增生性瘢痕

以上两个诊断举例虽然比较全面,但是否过于复杂了?现在用电子病历,没那么多诊断名称,首页上也写不下呀。还有:若例1的患者存在多处瘢痕挛缩,但本次住院就是为了解决上睑外翻,应当如何写诊断呢?若果只写上睑,似乎并非一个完整的诊断;如果都写上,则会出现许多的“非治愈”。

关于手术名称,我觉得类似“右手瘢痕松解植皮、指蹼成形、虎口开大、腹部取皮术”,“右上睑外翻矫正、耳后取皮术”,“左肘部蹼状瘢痕五瓣成型术”等等的格式应当比较恰当,大家是否认可呢?





































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