【原创】食管胃交界线（或区，或部）的界定及其临床意义

食管胃交界线（或区，或部）的界定及其临床意义
浙江省人民医院消化科退休医师 张启宇
中华消化內镜杂志2011年3月刊及4月刊连续刊登两篇（1）（2）文章介绍有关食管胃交界线（或区，或部）的界定的问题。笔者认为上述两篇文章提出的观点值得商榷。
一、胃食管交界线（或区，或部）是什么？
胃食管交界线（或区，或部）在英文医学文献里英文表达是esophagogastric junction(EGJ)。其中junction中文可以翻译成交界线，或交界区，或交界部。但是线在解剖学，组织学的概念与区或部在解剖学，组织学的概念有着天壤之别。食管胃交界线在解剖学中的意义是在此线的上方（或口侧，或近侧）为食管（或食管终末端），而此线的下方（肛侧，或远侧）为胃（或近端胃）。所以食管胃交界线本身没有任何组织学内涵，不存在食管胃交界线的粘膜，肌层，同样也不存在食管胃交界线粘膜的组织学标记。如果一定要说存在一个食管胃交界线粘膜的组织学标记的话，这个标记只能是在显微镜下识别食管的组织学标记（2）。也就是说这个标记仅限用于识别这个标本是不是位于食管胃交界线上方的食管。这个标记不可能用于验证胃纵行粘膜皱襞起始处（即近端胃皱襞）是不是位于食管胃交界线（2）。换句话说近端胃皱襞是不是位于食管胃交界线的下方是无需这个标记来验证的（2）。另外，在显微镜下识别食管的金标准中认定鳞状上皮，深部食管腺及导管为食管相对于胃所特有的组织学结构（2）。但是食管是一肌性管道（3）（4）。正常情况下其表面覆以鳞状上皮，但是在Barrett食道发生时，食道下段则覆以柱状上皮。覆以柱状上皮的食道依旧是食道。所以将见到见不到鳞状上皮作为识别食管的金标准这一点是不恰当的。因此，认为食管胃交界线界定的金标准应为组织学标准（2）的观点是不恰当的。食管胃交界区（或部）在解剖学和组织学的意义是一致的。正如2009年10月，美国癌症联合委员会和国际抗癌联盟定义食管胃交界区（或部）为胃食管交界上、下5cm之内共10cm长的区域，这包括食管下段和胃贲门（1）。很显然，食管胃交界线与食管胃交界区（或部）是两个完全不同的概念。故笔者建议在提及食管胃交界线（或区，或部）的问题时，不使用EGJ这一英文缩写，而使用中文：或食管胃交界线，或食管胃交界区（或部）。
食管胃交界线（或区，或部）对于消化內镜医师与对于腹部外科医师有着不同的临床意义。在消化內镜医师看来，EGJ应翻译成食管胃交界线。因为EGJ对于消化內镜医师的临床意义就在于如何在內镜下识别Barrett食道。Barrett食道中一个主要类型表现为自食道终末端起始以上（或口侧，或近侧）整个食道下段（长度不一，但是病变范围累及整个食道四周）的鳞状上皮都被柱状上皮所替代，即齿状线（鳞状上皮与柱状上皮交界线）上移型。在內镜下，齿状线很容易识别。所以要识别Barrett食道必须要识别食道终末端这条线。因此EGJ对于消化內镜医师来说就是食管胃交界线。如果EGJ是一个包括食管下段和胃贲门的长达10cm长的一个区域的话，笔者可以毫不夸张的讲，世界上没有一个消化內镜医师能在內镜下识别Barrett食道。同样，在消化內镜医师看来，齿状线（鳞状上皮与柱状上皮的交界线）与食管胃交界线是两个完全不同的概念，根本就不存在齿状线能不能作为食管胃交界线的标识（2）的问题。如果把齿状线与食管胃交界线混为一谈，消化內镜医师将无法认识Barrett食道到底是什么一回事。但是EGJ对腹部外科医师的临床意义则与前者大为不同。在腹部外科医师看来，EGJ应翻译成食管胃交界区（或部），而不是翻译成食管胃交界线。因为腹部外科医师在手术中看到的发生在EGJ部位的恶性肿瘤时，常常病灶已经将外科医师赖以鉴别食管胃交界线的解剖——希氏角破坏，无从识别食管胃交界线的存在，只能认定该病灶位于食管胃交界区（或部），至于该病灶是（主要）位于食管侧，还是胃侧，则有赖于病理科医师。
病理科医师与临床医师之间的关系应该是病理科医师为临床服务的关系。（请病理科医师不要觉得委屈，因为临床为病人服务，病理科医师为临床服务就是为病人服务）病理科医师与腹部外科医师之间的关系为：腹部外科医师将其在（他们认定的）食管胃交界区部位取得的腺癌的大体标本，送给病理科医师，希望他们能确定该腺癌是Barrett食道引起的腺癌，还是胃底贲门癌向食道方向的侵犯。这两个不同类型的腺癌的预后不同，尤其确认Barrett食道引起的腺癌，对深入了解Barrett食道的自然病史有极其重要的意义。从这个意义上说，病理科医师肩负着非常非常重要的使命。因此从组织学角度（因为已经无法从大体解剖角度做到这一点）确定食道胃交界线是完成这一重要使命的关键的关键。
病理科医师与消化內镜医师之间的关系为：消化內镜医师将其在（他们认定的）Barrett食道（或称柱状上皮食道【columnar-lined-esophagus】）粘膜上取得的活检标本，送给病理科医师，希望他们能提供以下3个信息：①进一步确认这一活检标本是否是柱状上皮；②有无肠化；③有无上皮内瘤变。因此，消化內镜医师必须与病理科医师沟通，让病理科医师了解消化內镜医师如何在內镜下诊断Barrett食道粘膜。另外，消化內镜医师在填写病检申请单时，应详细说明活检取材部位就是消化內镜医师认定的Barrett食道粘膜的部位。消化內镜医师在內镜下确认食管胃交界线无需病理科医师的指导，也无需病理科医师从组织学角度予以确认。（与腹部外科医师不一样）
二、內镜下如何界定食管胃交界线
解剖学的一个非常重要的观点为人是一个整体。即组成食管的肌肉和粘膜与组成胃的肌肉和粘膜是连成一体的。从解剖学的角度或內镜学的角度区分什么是食道的肌肉和粘膜，什么是胃的肌肉和粘膜，什么是两者的交界线统统都是人为的。在內镜下，消化內镜医师看到的食管和胃是覆盖于其表面的粘膜皱襞。粘膜皱襞在內镜下的形态与其之下的粘膜肌层和肌层的活动密切相关。（当然也与当时內镜下食管腔，胃腔的充气状态等诸多因素有关）食管是一管状的肌性器官，食管下段存在一生理性的食管下段括约肌，通常在非吞咽状态，该括约肌处于收缩状态，使食管终末端紧闭。在內镜下，当內镜先端位于食管下段时微微充气，可见，食管下段纵行皱襞向呈紧闭状的食管终末端聚集，使紧闭状的食管终末端呈玫瑰花瓣状（4） （见图1，图2）。（这是在內镜下如何识别食管终末端最最基本的技术）而胃是一表面覆盖胃粘膜的囊状肌性器官。故近端胃粘膜皱襞的走向与食管下段粘膜皱襞的走向截然相反，近端胃皱襞沿着不断扩大的胃囊腔的胃壁向远处散开。在內镜下，当內镜先端位于食管下段时，稍稍充气将紧闭的食管终末端展开，在同时看到食管下段皱襞和近端胃皱襞的情况下通过两者走向的差异性不难发现，食管下段皱襞和近端胃皱襞的交界点（见图3）；因充气稍多等因素食管下段皱襞已展开无法辨认时，沿着不断扩大的胃囊腔的胃壁向远处散开的近端胃皱襞依然清晰可见，此时近端胃皱襞的起始处（见图3）就是食管胃的交界线。总之确认食管终末端所在，确认食管下段皱襞和近端胃皱襞的交界点以及确认近端胃皱襞的起始处就是內镜下界定食管胃交界线的标准。由于食管裂孔疝是欧美诸国的常见病，在严重的食管裂孔疝的情况下，食管下段括约肌功能严重受损时，以致在內镜下很难辨认食管终末端，故近20年来，欧美诸国已放弃识别食管终末端作为界定食管胃交界线的标准。但是在我国，食管裂孔疝是一罕见病。笔者从1980年从事胃镜检查以来，31年至少10万例以上胃镜检查生涯里，发现的食管裂孔疝不超过20例。笔者深信其它的消化內镜医师也会有同感。我国的消化內镜医师完完全全没有必要追随欧美的同仁放弃识别食管终末端作为界定食管胃交界线的标准。
我国的消化內镜医师要不要追随日本同仁，将在內镜下识别食管远端纵行栅栏状排列的血管的终末端作为界定食管胃交界线的标准？笔者的回答是坚定的毫不含糊的拒绝追随日本同位的标准，理由如下：
1、在显微镜下确认的位于粘膜固有层中的食管远端纵行栅栏状排列的血管的终末端与在內镜下，用肉眼确认的食管远端纵行栅栏状排列的血管的终末端肯定不是一回事。理由很简单：①粘膜固有层以上的上皮不是一块透明的玻璃；②即使是一块玻璃，显微镜下看到的血管终末端与肉眼看到的血管终末端肯定不是一回事。
2、根本无法证实食管远端纵行栅栏状排列的血管的终末端恰好终止于食管下段皱襞与近端胃皱襞的交界点之处。因为前者是显微镜的观察，后者是肉眼的观察。
食管胃交界线（或区，或部）的界定及其临床意义
浙江省人民医院消化科退休医师 张启宇
中华消化內镜杂志2011年3月刊及4月刊连续刊登两篇（1）（2）文章介绍有关食管胃交界线（或区，或部）的界定的问题。笔者认为上述两篇文章提出的观点值得商榷。
一、胃食管交界线（或区，或部）是什么？
胃食管交界线（或区，或部）在英文医学文献里英文表达是esophagogastric junction(EGJ)。其中junction中文可以翻译成交界线，或交界区，或交界部。但是线在解剖学，组织学的概念与区或部在解剖学，组织学的概念有着天壤之别。食管胃交界线在解剖学中的意义是在此线的上方（或口侧，或近侧）为食管（或食管终末端），而此线的下方（肛侧，或远侧）为胃（或近端胃）。所以食管胃交界线本身没有任何组织学内涵，不存在食管胃交界线的粘膜，肌层，同样也不存在食管胃交界线粘膜的组织学标记。如果一定要说存在一个食管胃交界线粘膜的组织学标记的话，这个标记只能是在显微镜下识别食管的组织学标记（2）。也就是说这个标记仅限用于识别这个标本是不是位于食管胃交界线上方的食管。这个标记不可能用于验证胃纵行粘膜皱襞起始处（即近端胃皱襞）是不是位于食管胃交界线（2）。换句话说近端胃皱襞是不是位于食管胃交界线的下方是无需这个标记来验证的（2）。另外，在显微镜下识别食管的金标准中认定鳞状上皮，深部食管腺及导管为食管相对于胃所特有的组织学结构（2）。但是食管是一肌性管道（3）（4）。正常情况下其表面覆以鳞状上皮，但是在Barrett食道发生时，食道下段则覆以柱状上皮。覆以柱状上皮的食道依旧是食道。所以将见到见不到鳞状上皮作为识别食管的金标准这一点是不恰当的。因此，认为食管胃交界线界定的金标准应为组织学标准（2）的观点是不恰当的。食管胃交界区（或部）在解剖学和组织学的意义是一致的。正如2009年10月，美国癌症联合委员会和国际抗癌联盟定义食管胃交界区（或部）为胃食管交界上、下5cm之内共10cm长的区域，这包括食管下段和胃贲门（1）。很显然，食管胃交界线与食管胃交界区（或部）是两个完全不同的概念。故笔者建议在提及食管胃交界线（或区，或部）的问题时，不使用EGJ这一英文缩写，而使用中文：或食管胃交界线，或食管胃交界区（或部）。
食管胃交界线（或区，或部）对于消化內镜医师与对于腹部外科医师有着不同的临床意义。在消化內镜医师看来，EGJ应翻译成食管胃交界线。因为EGJ对于消化內镜医师的临床意义就在于如何在內镜下识别Barrett食道。Barrett食道中一个主要类型表现为自食道终末端起始以上（或口侧，或近侧）整个食道下段（长度不一，但是病变范围累及整个食道四周）的鳞状上皮都被柱状上皮所替代，即齿状线（鳞状上皮与柱状上皮交界线）上移型。在內镜下，齿状线很容易识别。所以要识别Barrett食道必须要识别食道终末端这条线。因此EGJ对于消化內镜医师来说就是食管胃交界线。如果EGJ是一个包括食管下段和胃贲门的长达10cm长的一个区域的话，笔者可以毫不夸张的讲，世界上没有一个消化內镜医师能在內镜下识别Barrett食道。同样，在消化內镜医师看来，齿状线（鳞状上皮与柱状上皮的交界线）与食管胃交界线是两个完全不同的概念，根本就不存在齿状线能不能作为食管胃交界线的标识（2）的问题。如果把齿状线与食管胃交界线混为一谈，消化內镜医师将无法认识Barrett食道到底是什么一回事。但是EGJ对腹部外科医师的临床意义则与前者大为不同。在腹部外科医师看来，EGJ应翻译成食管胃交界区（或部），而不是翻译成食管胃交界线。因为腹部外科医师在手术中看到的发生在EGJ部位的恶性肿瘤时，常常病灶已经将外科医师赖以鉴别食管胃交界线的解剖——希氏角破坏，无从识别食管胃交界线的存在，只能认定该病灶位于食管胃交界区（或部），至于该病灶是（主要）位于食管侧，还是胃侧，则有赖于病理科医师。
病理科医师与临床医师之间的关系应该是病理科医师为临床服务的关系。（请病理科医师不要觉得委屈，因为临床为病人服务，病理科医师为临床服务就是为病人服务）病理科医师与腹部外科医师之间的关系为：腹部外科医师将其在（他们认定的）食管胃交界区部位取得的腺癌的大体标本，送给病理科医师，希望他们能确定该腺癌是Barrett食道引起的腺癌，还是胃底贲门癌向食道方向的侵犯。这两个不同类型的腺癌的预后不同，尤其确认Barrett食道引起的腺癌，对深入了解Barrett食道的自然病史有极其重要的意义。从这个意义上说，病理科医师肩负着非常非常重要的使命。因此从组织学角度（因为已经无法从大体解剖角度做到这一点）确定食道胃交界线是完成这一重要使命的关键的关键。
病理科医师与消化內镜医师之间的关系为：消化內镜医师将其在（他们认定的）Barrett食道（或称柱状上皮食道【columnar-lined-esophagus】）粘膜上取得的活检标本，送给病理科医师，希望他们能提供以下3个信息：①进一步确认这一活检标本是否是柱状上皮；②有无肠化；③有无上皮内瘤变。因此，消化內镜医师必须与病理科医师沟通，让病理科医师了解消化內镜医师如何在內镜下诊断Barrett食道粘膜。另外，消化內镜医师在填写病检申请单时，应详细说明活检取材部位就是消化內镜医师认定的Barrett食道粘膜的部位。消化內镜医师在內镜下确认食管胃交界线无需病理科医师的指导，也无需病理科医师从组织学角度予以确认。（与腹部外科医师不一样）
二、內镜下如何界定食管胃交界线
解剖学的一个非常重要的观点为人是一个整体。即组成食管的肌肉和粘膜与组成胃的肌肉和粘膜是连成一体的。从解剖学的角度或內镜学的角度区分什么是食道的肌肉和粘膜，什么是胃的肌肉和粘膜，什么是两者的交界线统统都是人为的。在內镜下，消化內镜医师看到的食管和胃是覆盖于其表面的粘膜皱襞。粘膜皱襞在內镜下的形态与其之下的粘膜肌层和肌层的活动密切相关。（当然也与当时內镜下食管腔，胃腔的充气状态等诸多因素有关）食管是一管状的肌性器官，食管下段存在一生理性的食管下段括约肌，通常在非吞咽状态，该括约肌处于收缩状态，使食管终末端紧闭。在內镜下，当內镜先端位于食管下段时微微充气，可见，食管下段纵行皱襞向呈紧闭状的食管终末端聚集，使紧闭状的食管终末端呈玫瑰花瓣状（4） （见图1，图2）。（这是在內镜下如何识别食管终末端最最基本的技术）而胃是一表面覆盖胃粘膜的囊状肌性器官。故近端胃粘膜皱襞的走向与食管下段粘膜皱襞的走向截然相反，近端胃皱襞沿着不断扩大的胃囊腔的胃壁向远处散开。在內镜下，当內镜先端位于食管下段时，稍稍充气将紧闭的食管终末端展开，在同时看到食管下段皱襞和近端胃皱襞的情况下通过两者走向的差异性不难发现，食管下段皱襞和近端胃皱襞的交界点（见图3）；因充气稍多等因素食管下段皱襞已展开无法辨认时，沿着不断扩大的胃囊腔的胃壁向远处散开的近端胃皱襞依然清晰可见，此时近端胃皱襞的起始处（见图3）就是食管胃的交界线。总之确认食管终末端所在，确认食管下段皱襞和近端胃皱襞的交界点以及确认近端胃皱襞的起始处就是內镜下界定食管胃交界线的标准。由于食管裂孔疝是欧美诸国的常见病，在严重的食管裂孔疝的情况下，食管下段括约肌功能严重受损时，以致在內镜下很难辨认食管终末端，故近20年来，欧美诸国已放弃识别食管终末端作为界定食管胃交界线的标准。但是在我国，食管裂孔疝是一罕见病。笔者从1980年从事胃镜检查以来，31年至少10万例以上胃镜检查生涯里，发现的食管裂孔疝不超过20例。笔者深信其它的消化內镜医师也会有同感。我国的消化內镜医师完完全全没有必要追随欧美的同仁放弃识别食管终末端作为界定食管胃交界线的标准。
我国的消化內镜医师要不要追随日本同仁，将在內镜下识别食管远端纵行栅栏状排列的血管的终末端作为界定食管胃交界线的标准？笔者的回答是坚定的毫不含糊的拒绝追随日本同位的标准，理由如下：
1、在显微镜下确认的位于粘膜固有层中的食管远端纵行栅栏状排列的血管的终末端与在內镜下，用肉眼确认的食管远端纵行栅栏状排列的血管的终末端肯定不是一回事。理由很简单：①粘膜固有层以上的上皮不是一块透明的玻璃；②即使是一块玻璃，显微镜下看到的血管终末端与肉眼看到的血管终末端肯定不是一回事。
2、根本无法证实食管远端纵行栅栏状排列的血管的终末端恰好终止于食管下段皱襞与近端胃皱襞的交界点之处。因为前者是显微镜的观察，后者是肉眼的观察。