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放射性脑损伤的诊断与治疗
一、发生机制△
Ⅰ 血管损伤学说
支持点
放射导致的血管异常包括血管增厚、管腔扩张、内皮细胞核体积增大等，具有时间剂量依赖性，个体之间差异较大。
不支持点：
放射性坏死可以在没有血管异常的情况下发生。
Ⅱ 胶质细胞损伤学说
支持点
放射性脑损伤的典型病例改变主要是脱髓鞘。着眼点是少突胶质细胞。
不支持点
其他原因引起脱髓鞘改变，裸露神经元的退变并不常见，说明仅仅少突胶质细胞的丢失不足以引起坏死。
Ⅲ 脑细胞多样性与放射损伤
⒈ 星形胶质细胞
含量最多，能稳定钾、钙离子稳定与通透，神经递质传导分泌细胞因子、蛋白质与其他生物活性分子，影响血管、神经元和少突胶质细胞。当受到射线照射时，星形胶质细胞反应性增生：
① 产生生长因子，调节细胞增殖、分化、迁移；
② 保持血脑屏障完整性；
③ 保护内皮细胞、少突胶质细胞和神经元免于氧化损伤。
⒉ 小胶质细胞
参与脑组织局部炎症反应。其典型特征时形态和功能的高度可塑性。能增生、吞噬和通过分泌水解酶、脂质代谢产物和氧自由基加重损伤。照射后数量增多，放射损伤的潜伏期已有损伤，可能与其他炎症细胞决定损伤程度。
⒊ 神经元
以往的研究很少重视它在放射效应中的作用，原因是放射损伤归因于细胞的增殖性死亡，但神经元分化好。近年来，由于脑肿瘤患者生存率的延长，智力下降、记忆丧失、痴呆和共济失调等神经放射损伤越来越多，提示神经元也受到损害。
⒋ 神经干细胞
迁移能力强，具有自我更新和分化成多种细胞的能力。大剂量照射后SE细胞耗竭，小剂量照射后表现出修复能力。在放射线诱导的晚期损伤中具有重要作用。其放射损伤的机理目前尚在研究中。
二、组织学改变△
Ⅰ 早期迟发反应
脑白质的片状脱髓鞘，类似于脑多发性硬化的组织学表现。基本病变形式为白质内小斑片状病变伴有轴索水肿和髓鞘丢失。
其过程包括两个方面：
① 与髓鞘的特有损伤相关；
② 与血脑屏障的破坏相关。
Ⅱ 局限性放射坏死
脑白质比灰质的损伤严重得多。小血管玻璃样变性和纤维性坏死是最有特异性的表现，同时伴有管腔狭窄、血管内膜增生等。白质主要是脱髓鞘改变和神经胶质凝固性坏死和空洞样改变。
Ⅲ 弥漫性放射坏死
弥漫性放射坏死与局限性放射坏死的基本相同。也表现为血管损伤，脱髓鞘，神经胶质萎缩和局部坏死或大面积坏死。
三、临床表现△
放射性脑损伤的三个阶段
Ⅰ 急性放射损伤
⒈ 颅内肿瘤或头面部肿瘤照射体积内包含有部分脑组织时，应用常规放疗的时间－剂量分次方案，出现的急性放射损伤一般比较轻微；头部X刀大剂量照射1次就能产生明显的急性放射损伤症状。
⒉ 在接受与几种细胞毒性药物化疗或续贯进行的全脑或次全脑照射期间，常发生急性放射反应。这些药物有：顺铂、阿糖孢苷、氨甲蝶呤、干扰素、白介素－2等；
⒊ 急性放射损伤的病理基础是脑水肿；
⒋ 临床表现为颅内压增高，表现包括头痛、恶心、呕吐、体温增高、意识障碍、痉挛等；
⒌ 急性放射损伤具有可逆性；
⒍ 一次剂量2Gy、总剂量不超过60Gy，或1周不超过10Gy，一般不会发生急性反应；
⒎ 脑干部有较大占位病变、颅内压增高时，一次1.5～1.7Gy，仅照射一次也会引起急性脑水肿。
Ⅱ 早期迟发放射损伤
⒈ 脑放疗后数周或3个月内出现暂时、可逆性的白质损伤；
⒉ 最多见的是急性淋巴细胞白血病儿童接受18～20Gy（1.8～2.0Gy/次）的预防性照射全脑照射后，特别是3岁以下者，大约有50％在3～8周后出现典型的“睡眠症”，表现为嗜睡、恶心、呕吐、易怒等。也可以出现一过性、自限性的疲劳感或局部神经症状加重；
⒊ 病因可能是照射所致的暂时性脑髓磷脂合成障碍；
⒋ 应注意避免将脑放射反应误认为是脑肿瘤的进展，而增加剂量或采取其他进一步的治疗措施，如化疗等，以致加重脑放射损伤。
Ⅲ 晚期放射损伤
晚期放射损伤的临床症状及体征以及损伤是否致命取决于照射部位、照射剂量和体积。根据治疗性照射的体积范围，将其分为两类：
⒈ 局限性放射性脑坏死
伴有局部神经组织异常和颅内压增高，临床表现如一侧肢体运动、感觉和（或）神经反射障碍、失语、癫痫、意识障碍和精神异常等。临床表现一般在放疗后10月至数年。约有70％的患者在放疗后2年出现症状。
⒉ 弥漫性放射性脑坏死
常见于同时接受鞘内注射氨甲蝶呤及全脑放疗的急性淋巴细胞白血病患儿，也可发生在单纯接受全脑或次全脑放疗的患者。最明显的临床特征是精神症状，包括人格改变、记忆力减退、注意力降低、痴呆。儿童表现为生长发育延迟和智力发育障碍。
四、放射剂量效应△
脑组织的放射耐受量：
全脑照射，梗死，坏死，TD5/5：60Gy，TD50/5：70Gy
25％脑照射，梗死，坏死，TD5/5：70Gy，TD50/5：80Gy
脊髓(10cm)，梗死，坏死，TD5/5：45Gy，TD50/5：55Gy
垂体，功能障碍，TD5/5：45Gy，TD5/50：55Gy
全脑放疗
① 成人：>50Gy
② 儿童：30～35Gy
常规分割剂量外照射脑组织坏死发生频率与分割剂量、照射体积、总照射剂量相关。
① 分割剂量界定在1.8～2.0Gy范围内，总剂量<60Gy，放射性脑损伤发生率低；
② 分割剂量超过2.2 ～2.5Gy，总剂量>60Gy，放射性脑损伤发生率高。
五、影像学表现△
Ⅰ 脑血管造影
照射区内的局限性脑损伤表现为不具特征的少血管区，且几乎均发生在对鞍旁区照射的病例。儿童多见。常见单支或多支血管狭窄或闭塞，因而造成典型的梗死征。
广泛的血管损伤表现为多发或弥漫性、进行性的血管损伤，大脑前动脉和中动脉部分或完全闭塞。
Ⅱ CT影像学
照射野内呈低密度区，伴有水肿和不同程度的占位改变，注射造影剂后病变边缘有不规则增强。大体积照射后脑晚期损伤的CT影像可以有脑室扩大、蛛网膜下腔增宽和脑内钙化灶。
Ⅲ MRI影像学
MR对脑白质内水成分增加的探测极敏感，应用MR影像学观察发现脑肿瘤患者在接受放疗后50％的病例表现有白质信号改变。游离质子密度增加，T1、T2驰豫时间延长，T1加权相信号减低，T2加权相和质子密度相信号增加。
Constine将脑白质病变的MR影像学改变定位四期：
Ⅰ期：脑室周围的高信号；
Ⅱ期：高信号扩展至白质；
Ⅲ期：弥漫性白质高信号；
Ⅳ期：高信号区范围弥散于白质和灰质，表现为脑的正常结构消失、皮质萎缩、脑积水。
Ⅳ PET影像学
一般认为，采用18F-FDG的PET技术，对区别复发性低分级胶质与放射性损伤病变是不适宜的。
有人认为，研究用82Rb检测血脑屏障的完整性，用18F-FDG检测脑组织的葡萄糖代谢结合可以得到有意义的诊断：
① 82Rb正常状态下不能通过完整的血脑屏障，它在脑组织内的蓄积现象可以提示血脑屏障的损伤；
② 18F-FDG在肿瘤范围的摄取一般是不均匀的，这一征象反应了肿瘤摄取、受挤压的脑皮质摄取和正常的脑皮质的摄取状态同时存在；
③ 在上述情况下，血脑屏障破坏的征象具有重要的诊断意义，将提示组织代谢状态和指示血脑屏障完整性的PET影像作直接的重合。
Ⅴ 磁共振波谱
磁共振波谱（Magnetic resonance spectroscopy,MRS）是一种利用核磁共振现象和化学位移作用，对一系列特定原子核及其化合物进行分析的方法，是目前对人体唯一无损伤性、用以研究活体组织器官代谢和生化变化以及化合物定量分析的方法。
六、治疗及预后△
皮质激素是脑放射损伤的最主要治疗手段。急性反应期
静脉给予降颅压药物，有效控制脑水肿。
早期迟发反应
大剂量给予皮质激素，改善局部微循环，给予抗凝剂。
晚期反应
当出现药物难以控制的进行性的神经学障碍、激素依赖性、影像学表现局限性脑坏死伴有水肿和占位病变时，应考虑手术治疗。
预后相关因素
⒈照射部位；
⒉照射体积大小；
⒊分次照射剂量；
⒋总照射剂量；
⒌其他因素：如病人一般情况等。
七、放射损伤评分△
放射性脑损伤的SOMA分级
八、放射性脑损伤与智能下降△
智能，是一个人智商、记忆力、环境适应力、情感和情绪的综合概念，是人大脑功能的外在表现。智能减退是放射性脑损伤的功能表现，放疗后数周道数十年间均可发生，一般随生存时间延长而加重。
智能减退包括智商下降、记忆力减退、适应能力下降、情感和人格障碍等，因患者的年龄、受到照射的脑组织部位、照射剂量、时间分割方式的不同而异。
Ⅰ 各期主要临床表现及处理
急性放射性脑损伤的智能下降
主要表现有幻视、幻嗅，注意力下降，情绪异常，神志淡漠，记忆力下降等。脱水治疗后能迅速缓解。
急性放射性脑损伤的智能下降
放疗结束后6月内出现头痛、嗜睡和记忆力下降等症状。可自愈或用肾上腺皮质激素治疗。
迟发性放射性脑损伤智能下降
主要表现微放射性脑萎缩和脑软化坏死。主要表现为智商下降和记忆力下降。
Ⅱ 放疗后智能下降的预防和治疗
⒈ 预防
① 头颈部放疗时射野的设计应尽可能减少脑组织受照射体积，避免使用大分割方式；
② 放疗中和结束后使用血管扩张剂或活血化淤中药预防放疗后的智商下降。
⒉ 治疗
① 智能锻炼和心理治疗；
② 脑血管扩张药治疗；
③ 中药治疗。
九、放射性脑损伤与神经内分泌改变△
临床症状及处理原则
⒈ 生长激素缺乏
症状：生长期儿童生长速度与年龄不相称，往往引起身材矮小。
治疗：GH替代治疗。
⒉ 性激素缺乏
症状：青春期发育障碍和原发性闭经。轻度缺乏可引起青春期发育缓慢或停止，月经不调和继发性闭经。成年人可导致不育、性腺功能障碍和性欲下降。治疗：女性用雌激素和孕激素联合治疗，男性用雄激素治疗。
⒊ 早熟
症状：女性8岁前出现乳腺发育和性成熟体征，男性9岁前出现睾丸增大。目前机制尚不清楚。
⒋ 促甲状腺激素缺乏
症状：通常是亚临床的，并不引起严重的症状，长时间缺乏可引起体重增加和嗜睡，儿童期可出现生长和青春期发育障碍。
治疗：甲状腺素替代治疗。
⒌ ACTH缺乏
症状：嗜睡、低血糖和稀释性低钠血症。
治疗：低剂量氢化可的松替代治疗。
⒍泌乳素分泌过多
症状：青春期延迟或儿童生长抑制，女性出现溢乳和（或）闭经，男性性欲下降和阳痿。
治疗：年轻闭经和（或）不孕、基础泌乳素水平增高的女性需要治疗。溴环肽或相应的多巴胺拮抗剂为首选。