【请教】病理诊断胃窦高级别上皮内瘤变，如何进行临床治疗？

本人小医生一个。病理学的分类、诊断等知识不断更新，外科手术指证、术式也不断演变。这里有个具体问题不太明白怎么决策。向各位同行请教一下。

病例：35岁男性，反复剑突下不适半年。工作导致平时饮食不规律。无家族史。HP阳性，胃镜见十二指肠球部溃疡。胃窦部糜烂，面积0.5*0.4cm。病理报高级别上皮内瘤变。（附带的图片我也看了，见到较多腺管结构，排列紧密有序，细胞形态规则，大小、染色都比较均匀，感觉异型性不明显——基底膜怎么样？惭愧，当时居然没注意）。

且不论取材差异等问题。单就该病理诊断如何决策？
仔细翻翻课本。内外科不讲不典型增生、上皮内瘤变等病理诊断该不该手术。病理学也不讲临床。检索指南，只有确诊为癌的指南。可能学术界没有形成共识？

检索维普。没有找到指南性的东西。倒是翻出了很多病例分析，让人觉得病理诊断根本靠不住！？内镜胃黏膜活检病理诊断胃高级别上皮内瘤变患者，伴浸润性癌的可能性挺大，有些甚至已经转移了！举个例子：

提高早期胃癌诊断水平的几项关键点 作者吴云林，来源胃肠病学和肝病学杂志，上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科，引用如下：
WHO确定的胃黏膜上皮内瘤变分为低级别和高级别，低级别上皮内瘤变（LGIEN）即先前的轻度及中度异型增生，除非内镜活检偏离靶点造成漏诊，经随访研究LGIEN转变成胃癌的几率较低[5]。而高级别上皮内瘤变（HGIEN）在病理学上包括先前的重度异型增生及原位癌，与胃癌关系极为密切，其中部分可由HGIEN演变成胃癌；另部分本身已为浸润性癌，仅仅因为活检取材深度欠佳或靶点偏离癌灶造成诊断误差。作者等[6]最近的研究结果证实44例具确切病灶的HGIEN患者中，外科手术病理检查示38例（86.4%）为胃癌，其中早期胃癌14例（36.4%），可见肉眼下存有确切病灶的HGIEN完全有治疗指证，治疗方法则根据病灶形态、范围等选择内镜切除、腹腔镜或普通外科手术切除，应强调获取完整病灶行规范病理系列切片检查至关重要。对此类病变行内镜下高频电灼除、氩离子凝固术治疗不仅无法获取完整组织评价其生物学行为，且难以做到根治性治疗，实不可取。

按这个说法，病理医生就这么没用吗？再进一步从病理概念开始检索，发现了很多问题
华夏病理学网论坛。该文章提出一句很震撼的话！同时讨论了个几个问题，
http://www.ipathology.cn/Forum/forum_display.asp?classcode=117&keyno=230192&pageno=1

胃高级别上皮内肿瘤/瘤变是否有浸润是对病理诊断的严峻挑战！
既然高级别上皮性肿瘤无淋巴道转移的可能性，那有什么理由要称“癌”，造成病人心理负担，影响生活质量呢？造成过度治疗呢？

引用的帖子中，作者和各位病理专业的同行们讨论，我把重点引用出来，并稍微分类了一下：
1、翻译和根本概念就存在问题。
2000年的Vienna分类“胃肠上皮内肿瘤/瘤形成”分5个类别：

备注：* 非浸润性指无浸润依据；# 粘膜内指浸润固有膜或粘膜肌层。

表格的标题：Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia。这是泛指所有胃肠道上皮性(以区别非上皮性epithelial vs non-epthelial neoplasia)肿瘤的发生，而没有“上皮内” 肿瘤发生的意思。
子宫颈癌前病变研究成果在其他上皮性肿瘤研究中的推广和运用，无论在前列腺PIN、胰腺PanIN、乳腺DIN/LIN，还是GI都是指一个概念，非浸润性病变。在GI翻译成上皮内肿瘤是意译，并不根据有无Intra-的前缀。

可以使用以下翻译：
1. 无肿瘤
2. 不确定肿瘤
3. 黏膜低级别瘤变(低级别腺瘤/低级别异型增生)
4. 黏膜高级别瘤变
4. 1 高级别腺瘤/ 异型增生
4. 2 非浸润性癌（原位癌）
4. 3 可疑浸润癌
5. 浸润性肿瘤
5. 1 黏膜内癌（在肠，则归入高级别瘤变）
5.2 黏膜下癌或浸润性癌

2、维也纳分类和传统分类讨论
Vienna分类中的“GI上皮性肿瘤-高级别”组织学改变涵盖了传统异型增生中[中度异型增生-高度异型增生/原位癌-可疑浸润性癌]，跨度太大，而有些临床医生误认为新概念‘上皮内肿瘤-高级别’至少= 原位癌，就对部分GI粘膜活检病理诊断为‘上皮内肿瘤-高级别’患者进行根治术。

3、在胃和结肠具体诊断的区别
在病理诊断上皮内肿瘤时，胃与结直肠标准不同是因为胃粘膜和结直肠粘膜的解剖学不同。胃粘膜固有层内有血管和淋巴结；而结直肠粘膜固有层内只有血管，而没有淋巴管。因此，即使结直肠癌细胞浸润在固有层内也不会有发生淋巴道转移，只有当癌细胞浸润至粘膜肌层以下，才有通过淋巴道转移的可能。而胃癌细胞只要浸润固有层就有通过淋巴道转移的可能性。因此结直肠癌的标准是肿瘤浸润至粘膜下层（突破粘膜肌层），而胃是突破基底膜。
在大肠不使用粘膜内癌的概念（可能是存在的，但只报高级别IN），只有穿透粘膜肌才报癌。这可能有临床随访依据的，防止手术过大过治疗。低级别上皮内肿瘤：轻度异型增生+中度异型增生；高级别上皮内肿瘤：重度异型增生+原位癌+粘膜内癌。
在胃，粘膜内癌不能归类到高级别IN，是指在高级别IN的基础上粘膜层内的间质中有浸润（异型细胞突破腺体的基底膜浸润到周围的间质中），即粘膜内有癌浸润，但没穿透粘膜肌，而应属于早期癌的范畴之一。

4、病理科医生的工作方法改进：
一、病理科医生对于胃肠粘膜活检的病人至少有6种情况：
1、体检常规活检
2、炎症性改变（急性/慢性；HP+/HP-；反流性；服用非甾体类抗炎药等）
3、粘膜异常改变定期随访；
4、息肉样改变；
5、可疑癌；
6、明确癌；早期癌/进展期癌。
二、因此，内镜下粘膜活检病理诊断必须“临床-内镜-病理” 三结合。了解临床诊断是什么？内镜诊断？区分诊断为癌的病例是早期还是进展期。对诊断非常重要，要因不同的情况进行综合性分析，对临床医生的问题用完整的病理报告回答。不能只是形态学。

那么，回到最初的问题上，如果个体化治疗，开头举出的患者该怎么办？先吃药2周，接着做胃镜检查？还是这个结果怎么办？再吃半年药再查，直到发现原位癌为止？还是积极一点，EMR内镜下把粘膜切除活检个干净？保险起见胃大部切除？更保险起见，改良根治术，以绝后患？欢迎大家拍砖 引玉。