【进展】2010 EAU 早泄指南 试译版

EAU premature ejaculation guidelines
PE发病率较高，20-30%，但学术界对其研究不够，许多医生不知道如何有效治疗，许多患者被误诊误治，目前仍然无统一的有效治疗方法。
一、定义：
既往两种定义（都未获统一认可）：
（DSM-IV-TR）：较小的性刺激下，在插入前、过程中或插入后很短时间里，持续或经常发生射精，并在患者期望时间之前。医生需要考虑影响性兴奋持续性的因素，如年龄、性伴侣或姿势的新奇性、最近性生活频率。
（WHO）：无法延长射精时间而享受**，**前或开始后很短时间内射精（**前或开始后15秒内），或者在未能足够勃起时即射精。并且这些问题不是长时间禁欲的结果。
近来一些定义：
（The Second International Consultation）: 较小刺激下即射精，比预期提前，插入之前或插入后很短时间内，带来烦恼或沮丧，并且自我控制很差。
（ISSM）：早泄是一种男性性功能障碍，总是或经常发生在插入阴道前或插入后一分钟内。不能够自行控制延长射精时间。带来负面心理影响，如压抑、烦恼、沮丧、甚至抵触**。这一定义对于缺乏足够的客观证据提出获得性PE的终生PE患者，是局限的。
所有定义都考虑了射精的时间，控制能力和负面心理影响。
二、分类：
原发性或终身性、继发性或获得性。近来有两种新型症状描述：
可变性PE（间断发生）、早泄样射精功能障碍（射精潜伏期在正常范围）。
三、病因学
流行率：根据DSM-IV定义，PE是最常见的男性性功能障碍，流行率在20-30%。
四、病理生理学和危险因素：
PE的病因尚不知，有一些生物学和心理学假设，包括焦虑、阴茎高敏和5-HT受体功能障碍。病理生理学仍很难知晓。相当一部分ED患者同时有PE，这与大部分ED伴有焦虑有关。根据NHLS， PE的发生与年龄无关，这点不像ED, ED与年龄相关。PE与婚姻地位或者收入无相关性。但是PE在黑人、西班牙人和伊斯兰教背景的人中常发，在低教育水平人群中高发。其他危险因素包括遗传、全身情况较差、肥胖、前列腺炎、甲状腺疾病、心理问题和压力，以及创伤性性经历。
PE对QOL的影响：
PE患者多数对性关系不满意，性生活不满意，性交时难于放松，**次数减少。PE的负面影响远超过性功能方面，PE对于自信、性伴侣关系有害。可能造成压力、焦虑、窘迫和沮丧。**和性趣不会被PE影响，但是，伴侣满意度下降。
尽管严重的心理问题和生活质量影响，PE患者很少寻求治疗，在GSSAB调查中，78%的性功能障碍的男性不找帮助，因为ED求医的比PE多。在PEPA调查中，只有9%的PE患者找过医生。主要原因是窘迫和认为无法治疗。医生需鼓励患者谈论PE。
五、诊断：
PE的诊断基于患者的用药和性生活史。根据这些需要将PE区分为原发性/继发性，PE是持续存在还是特定环境（如特殊环境下或特殊伴侣）。射精潜伏期、性刺激度，对性生活和生活质量的影响，用药等需引起高度重视。鉴别ED和PE同样重要。
许多ED患者发展为PE，是由于焦虑和维持勃起功能引起。有些患者不知道射精后难以勃起时正常的，却抱怨ED, 其实问题是PE.
有四个方面PE与ED重叠，包括：IELT评估射精潜伏期、自我控制力、压抑、射精障碍造成的人际间关系障碍。
1.射精潜伏期：
单单用IELT诊断PE是不够的，在正常人与PE患者间有重叠。而且，IELT与自我控制射精潜伏期相关，但与射精相关的心理影响和性生活满意度无关。而自我控制力与二者相关。
自我评估IELT对PE的诊断的敏感性是80%、特异性是80%。联合IELT、患者自我控制射精力汇报和**满意度、个体心理压抑、伴侣间关系紧张，能提高特异性至96%。临床上，停止-观察测量IELT很重要。
2.PE评估问卷：
基于患者自我评估的方式发展的问卷很多，只有两种能较好的区别PE。
早泄诊断手册（PEDT），5组问卷，评估控制力、频率、最小刺激、压抑、伴侣间关系。
Arabic早泄指数：7组问卷，评估**、完成**的硬度、射精潜伏期、控制力、双方满意度、焦虑或抑郁。
其他问卷都是补充，包括PEP、IPE、MSHQ-EjD等。
3．体格检查：
诊断PE最基本检查的一部分。包括大体检查血管、内分泌和神经系统，以发现与PE或其他性功能障碍有关的问题，比如慢性疾病、内分泌疾病、自主神经病、Peyronie’s病，尿道炎或前列腺炎。在通过病史和体格检查发现特殊变现时，需做实验室检查和生理学检测，但它们不是常规必须的。
PE诊断指南：
推荐 循证水平 推荐级别
1.PE的诊断和分类是基于药物史和性生活史的，是多方面的，包括评估IELT、自我控制力、压抑和射精功能障碍造成的伴侣间关系紧张。 1a A
2.临床上使用IELT自我评估是合适的，停止-观察测量IELT在临床试验中式必须的。
2a B
3.PROs（患者自我报告结果）有诊断PE的能力，在PRO临床运用之前，进一步的研究是需要的。 3 *
*.体格检查对于诊断可能造成PE的疾病有效，对于其他性功能障碍的诊断也是需要的，特别是ED。 3 C
5.常规实验室和神经生理学监测不是必须的，只有在病史或体检有异常时才做。
3 C

六、治疗：
很多情况下，PE造成的问题很少，这样的话，治疗应当仅限于性生活心理指导。在治疗开始之前，彻底了解病人的期望值是重要的。ED或者其他性功能障碍或者生殖道感染，需首先或同时治疗。
许多行为疗法在治疗PE时有效，在患者厌恶药物治疗时更宜使用。原发性PE中，行为疗法不是一线治疗所选。这种疗法耗时，需要配偶帮助，并且难度较大。而且，远期疗效不知。
药物治疗是原发性早泄的首选，由于没有EMEA或FDA推荐的PE治疗药物，所有药物都是无法表明治疗PE的使用。只有慢性选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和局麻药一直在PE中有效，同样的，远期疗效不知。
1、  心理/行为疗法
包括Semans的“停-开始”疗法和Masters\Johnson 的“挤压”技术。
1．“停-开始”疗法，配偶刺激患者阴茎，直到想射精时，患者叫停，等待敏感度消失再刺激。
2.“挤压”技术是当到达射精阈值时，配偶用力握住阴茎体，直到射精感消失。
上述两种方法一般在射精前进行三次。行为疗法原理基于这样的假设，即PE的发生是因为患者错误的感受了在强烈的性唤起下的敏感性，并认为射精感是必然的。反复的锻炼可以减弱患者对刺激的反应，通过逐步放大患者能够接受更多的刺激和延长刺激时间，并且在射精阈值下保持这样强度的刺激。这些技术的变化使得对比出现困难。
**前**是许多年轻男性常用的技术，**后，阴茎脱敏，射精延迟到不应期之后。另外一种方法，患者学着去体会增加性唤起度的信号，并学着在引出射精的阈值下去保持这种水平的刺激，效果等同于“停-开始”疗法。
总的来看，50-60%报道短期疗效。但是，没有对照试验研究。同时，一项随机双盲多中心研究表明药物治疗（舍曲林、盐酸帕罗西汀、西地拉非等）相比行为疗法有效延长IELT，而且，临床经验来看，这些技术的改进长期疗效方面不能维持。
治疗指南
PE治疗方法 循证级别 推荐等级
心理/行为疗法 3 C
2、局麻药物：
最老的治疗方法，许多试验证实局麻药降低阴茎敏感度，延长射精时间，但不会对射精感觉造成不利影响。
利多卡因-丙胺卡因乳膏：
一项随机双盲对照试验中，该乳膏延长IELT从1min至6.7min。另外一项随机双盲对照研究，延长停-观察方法下的IELT从1.49min 直至8.45min，对照组无变化。**前20-30分钟使用，30-45min使用，会在一部分患者中因为阴茎麻木感造成疲软，避孕套使用来防止配偶阴道麻木。也可以不用避孕套，在**前洗净。尽管没有什么不良反应，但对于过敏患者禁用。
利多卡因7.5mg+丙胺卡因2.5mg（TEMPE），已进行了II期试验，证实延长IELT从1min到4.9min，研究发现该乳膏5-10min即浸入阴茎头，但穿透角质化皮肤不易，降低了阴茎麻木感和ED发生。
最后，一项随机双盲对照平行研究发现，乳膏作用与乳膏+西地拉非作用（50mg）相似，优于单独使用西地拉非。但是，具体IELT数据没有。
SS-乳膏
9种草药的提取液制造，阴茎头1h前使用，**前洗净。SS-乳膏剂量依赖性增加震动阈值，包括阴茎头测量的潜伏期和自提感觉引起的振幅。在一项双盲随机安慰剂对照的研究中，延长了IELT从1.37min到10.92min。性满意度提高了82%，中度局部灼热感和疼痛在18.5%患者中报告，没有性功能、配偶、全身系统等不良反应。
治疗指南
PE治疗方法 循证级别 推荐等级
利多-丙胺 1B A
SS-乳膏 1B A
3、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：
射精通过脊髓射精发生器发生，通过脑内许多区域下行的脊上神经调节。5-HT在控制射精中发挥作用。5-HT延缓射精的作用与5-HT1B和5-HT2C相关，而促进作用与5-HT1A相关。
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂被用来治疗心理疾病，可延缓射精时间，被广泛用于治疗PE.在抑郁患者中，SSRIs需要1-2周才能对PE有效。长期给予SSRIs可造成5-HT1A和5-HT1B受体脱敏。氯米帕明，1973年首次被报道治疗PE有效。从1970年首次报道帕罗西汀用于PE，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂用于PE的治疗是一种***，也改变了我们对PE的认识，今天，每日服用SSRIs已经成为治疗PE的首选。常见的药物有西酞普兰、马来酸氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀和舍曲林，药理作用都相似。
一项对所有药物治疗的系统评价和META分析显示，尽管许多研究的方法上有问题，但仍然有许多设计较严谨的，双盲对照的实验支持每日使用SSRIs对于PE的疗效。开放实验和利用问卷、报告形式的调查等，相比利用停-观察方法的双盲实验，显示了射精延迟结果较大的变化。
基于这样一个META分析，SSRIs增加了IELT优势比2.6到13.2 。帕罗西汀相比氟西汀、舍曲林和氯米帕明有优势。舍曲林相比氟西汀优势。帕罗西汀剂量20-40mg，舍曲林25-200mg，氟西汀10-60mg，氯米帕明25-50mg。不同药物间剂量和反应无显著相关性。有限的证据证实西酞普兰相比其他SSRIs有效性差，马来酸氟伏沙明可能无效。
射精延迟可能在服药后一些天起效，但更有证据显示1-2周后起效，因为受体脱敏需要时间。效果可能保持数年，快速耐受可能发生在6-12月之后。
SSRIs不良反应包括疲劳、困倦、打呵欠、恶心、呕吐、口干、腹泻和出汗。不良反应一般较轻，2-3周后改善。**减退、性**缺失、ED、不射精亦有报道。
在一个控制实验中，按需服用氯米帕明，**前3-5h，认为有效，尽管相比每日使用延长IELT较低。但按需服用可能降低不良反应。
达泊西汀：
有效的SSRI，可用于按需服用，快速吸收 1.5h到达峰值，快速清除，避免积聚。
基于2个双盲随机控制的实验的一个整合分析显示，达泊西汀30和60mg，1-3h**前使用。IELT改善在三组分别为0.9min到1.75min（安慰剂）、2.78min（30）、3.32min（60）。改善射精控制力在30和60mg组分别有51%和58%。2种剂量都有效，分别不良反应为恶心（8.7%和20.1%）、腹泻（3.9%和6.8%）、头痛（5.9%和6.8%）和眩晕（3.0%和6.2%）。
在这两项研究的分析中，32%的人报道控制力和满意度在治疗后提高。95%的患者在整体改变上填写了“轻度好转、好转、较多好转”项，67.1%填写了“好转”和“较多好转”项。IELT相比控制组平均改善3.7（SD 4.3）相比 0.77 （SD1.8 ）min。口服达泊西汀30和60mg的患者有2类或更多好转的比例分别为36.3%和44.5%（相比15%的安慰剂组）。
另外一项随机双盲平行对照II期临床试验，包括22个国家的1162名患者，IELT从0.9min提高到1.9min（安慰剂）、3.2min（30mg ）、3.5min（60mg）。IELT算术平均数从0.7min分别上升到了1.1、1.8、2.3min.所有指标在用药12和24周均有效。最常见的不良反应包括恶心、眩晕、腹泻和头痛。不良反应导致中断治疗的分别为1.3%、3.9%和82%。最后，在一项随机双盲安慰剂对照III期试验中（1238美国和加拿大男性），达泊西汀改善了伴侣间关系，和个人抑郁。
达泊西汀在7个国家被用于早泄的按需治疗（瑞典、澳大利亚、芬兰、德国、西班牙、意大利和葡萄牙），这是第一个也是目前唯一一个推荐用于治疗的药物。
治疗指南
PE治疗方法 循证级别 推荐等级
SSRIs 1A A
4、PDE5抑制剂：
许多研究支持有效。可能因为勃起硬度而降低焦虑，下调勃起的性唤起阈值，从而使得射精阈值增加。但是，其中机制还未彻底阐明。
只有一项研究，随机双盲对照的，研究西地拉非和安慰剂比较，尽管IELT没有改善，但是西地拉非增加爱了信心，自我控制力和性满意度，降低了焦虑，减少了射精后的不应期。
另外一项研究中，利多卡因-丙胺卡因乳膏单用和联合西地拉非使用效果一样，单用西地拉非与安慰剂相似。相反，另外有研究认为西地拉非比许多SSRIs、“停-挤压”锻炼要有效。西地拉非使得IELT从1min改善到了15min，而氯米帕明4min，舍曲林3min，帕罗西汀4min，“停-挤压”锻炼3min.
最终，许多研究认为西地拉非联合SSRI优于SSRI。西地拉非联合帕罗西汀优于帕罗西汀单用。联合舍曲林、联合帕罗西汀和行为治疗，都优于单用。
其他PDE5抑制剂用于研究较少，总的来说，PDE5抑制剂在PE不合并ED的患者中未被推荐，研究较少。
治疗指南
PE治疗方法 循证级别 推荐等级
PDE5I 2B C
5、其他药物：
肾上腺素能阻断剂用于PE是降低射精管道的交感兴奋性，延迟射精。曲马多是中枢镇痛药，联合激动阿片类受体和再摄取5-羟色胺和去甲肾上腺素抑制。
研究建议a-1肾上腺素拮抗剂，特拉唑嗪和阿夫唑嗪、曲马多有类似疗效。但是，进一步研究是必要的。目前，临床未建议使用。
治疗指南
推荐 循证级别 推荐等级
1.ED，其他性功能障碍或者泌尿生殖道感染需首先治疗 2a B
2.行为治疗被认为治疗PE有效，但需要较长时间、配偶配合，较难实施 3 C
3.药物治疗是治疗原发性PE的基础 1a A
4.每日服用SSRIs是首选、药品说明未注明的PE药物治疗方法 1a A
SSRIs的药代动力学特点在按需治疗时剂量不需改变
5.局麻药提供了SSRIs以外的可选方法（同样药品说明未注明） 1b A
6.治疗停止后可能复发 1b A、
7.行为治疗可能放大药物治疗作用，并防止复发 3 C
处理PE流程
1.临床诊断PE基于患者/伴侣病史
IELT
自我控制射精的程度
烦恼/抑郁程度
PE开始和持续时间
心理/伴侣间关系问题
用药史


2.处理PE
患者咨询
讨论治疗方法
如果PE继发于ED,首先或一同治疗ED

3. 原发性PE 继发性PE

4. 药物治疗 行为治疗
关系咨询 药物治疗
行为治疗 关系咨询
联合治疗 联合治疗

5. 试6-8周后逐步撤掉药物治疗

注：1.行为治疗包括停/开始技术、挤压和感觉集中技术
2.药物治疗（说明书未标明疗效）包括SSRIs（每日使用）和局麻药；原发性PE治疗首选
3.考虑达泊西汀按需服用（唯一被推荐用于PE的药物）