【原创】早泄的诊断与治疗、附早泄诊断工具（PEDT）及阴茎背神经选择性切除手术并发症

诊断放最前面

图：中国男科疾病诊断治疗指南与专家共识 2016版

询问病史：

查体：对于原发性早泄，体格检查是建议进行但非强制执行，一些患者认为医生的检查会使诊疗更加可靠。对于继发性早泄亦如此，目的在于评估并发症、危险因素和致病因素。

秒表监测阴道内射精潜伏期（IELT），但秒表监测存在着潜在性、无意识地破坏性快感的不足，且患者及其性伴侣的自我报告IELT与客观秒表监测的IELT数据间有着很好的相关性，患者的自我报告是求医和满意度的决定因素，因此推荐在临床实践中把患者及其性伴侣自主估计的IELT替代秒表测量的IELT。

早泄诊断工具（PEDT）

早泄分类诊断

早泄（Premature Ejaculation，PE）的定义及分类

早泄定义：自1943年Schapiro第一次提出早泄的概念以来，对于早泄的定义一直存在争议。不同的学术组织或个人对早泄的定义也不尽相同。虽然早泄的 定义尚未达成共识，但均包含了三个主要因素：较短的射精潜伏时间，缺乏射精的控制能力，以及由上述两方面对患者和（或）性伴侣造成的困扰和人际交往障碍。

国际性医学学会（International Society for Sexual Medicine，ISSM）继2007年10月第 一次对原发性早泄（Lifelong PE或Primary PE）提出新的定义后，于2013年4月进一步明确了原发性早泄和继发性早泄（acquired PE或 secondary PE）的定义因ISSM第 二次定义具有循证医学基础，故作为本指南目前的推荐定义：①从初次性交开始，射精往往或总是在插入阴道前或插入阴道后大约1分钟以内发生（原发性早泄）；或者射精潜伏时间显著缩短，通常小于3分钟（继发性早泄）；②总是或几乎总是不能控制／延迟射精；③消极的身心影响，如苦恼、忧虑、沮丧和（或）躲避性生活等。这个定义仅适用于阴道内性交，并不包括其他的性行为方式和男性同性恋间的性活动。

分类

早泄指南将早泄分为两种类型，即原发性早泄和继发性早泄，还有两种特殊的亚型

原发性早泄：①尝试性交时总是或几乎总是早泄；②与任何性伴侣性交时均出现早泄；③射精潜伏时间大多数在一分钟以内；④从初次性交开始一直如此；⑤不能控制射精（非必须）

继发性早泄：①一生中某个时期出现的快速射精；②发病前射精正常；③常具有明确的原因（身体或心理问题）；④不能控制射精

两种特殊的亚型，这两种类型于2013年又被 Waldinger重新定义，即：

变异性早泄（variable PE）是指短的射精潜伏时间不规律出现，并伴有射精控制能力下降的主观感受，这种亚型不是一种性功能障碍，而是一种性功能的正常变化。

主观性早泄（subjective PE）具有以下一个或多个特征：①主观感觉持续性或非持续性出现较短的阴道内射精潜伏时间（IELT）；②偏执地认为射精潜伏时间短或延迟射精能力差；③实际阴道内射精潜伏时间（IELT）在正常范围或高于正常；④射精控制力（在即将射精的瞬间控制射精的能力）缺乏或降低；⑤这种偏执感不能归因于其他精神障碍者。

早泄的治疗

1、药物治疗

a、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和三环类抗抑郁药物（TCAs）

常用药物：达泊西汀

b、非适应证治疗早泄的SSRIs和TCAs

如：帕罗西汀、局部麻醉剂（目前常用的是膏状、凝胶或喷雾状的利多卡因、丙胺卡因。PSD502）、5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂、曲马多（不推荐）

2、手术治疗

手术治疗主要指阴茎背神经选择性切断术

图源：网络

手术适应证：为原发性早泄患者，稳定性伴侣、规律性生活6个月以上，心理状态稳定，且具备如下条件：①勃起功能正常；②阴茎神经电生理等检查阴茎兴奋性／敏感性升高；③手术治疗意愿强烈者。

手术禁忌证: 为所有不符合原发性早泄诊断标准的男性患者都不应施行阴茎背神经选择性切断术。部分虽诊断为原发性早泄但伴有以下异常的患者同样禁忌手术治疗:①伴有其他类型性功能障碍的患者，如勃起功能障碍、性欲异常等；②伴全身或泌尿生殖系统感染者：尿路刺激征、前列腺炎、血精、包皮龟头炎、瘢痕体质；③检查发现全身性疾病的患者，如高血压、糖尿病、冠心病、甲状腺功能亢进、精神疾病等；④检查发现男性生殖器异常的患者，如外生殖器发育异常，双侧睾丸、附睾及精索触诊明显异常等；⑤凝血功能低下的患者；⑥心理素质不佳，不愿手术的患者。

手术步骤及方法：

麻醉 可采用局部浸润麻醉、腰麻或全身麻醉;建议手术者带头式放大镜(2.5-3.5倍) 进行手术。有条件的也可在手术显微镜下手术。（目前有一种说法：在手术操作过程中，必须在显微镜或者显微器械的直视下操作，可有效降低出血的发生，并减少医源性损伤，进而减少并发症）检查患者阴茎包皮，如包皮过长可先行包皮环切术;如已作过包皮环切术，包皮仍长的可行包皮整形术;

沿阴茎冠状沟下方0.8-1.5cm处环行切开阴茎内板皮肤，逐层切开皮肤、皮下组织，分离阴茎筋膜组织，分离约3-4层阴茎筋膜后，在阴茎背深静脉、阴茎背动脉的上面可显露阴茎背神经，阴茎背神经呈微黄色、弹性好、表明富含血管，横径约0.2-1.5mm。以阴茎背正中12点为中心用细尖镊子、显微蚊式分离钳向两侧分离显露阴茎背神经，至阴茎腹侧达尿道海绵体处，用丝线提起分离的阴茎背神经做标记;

 在显露阴茎背神经后，反复检查避免遗漏应该显露的阴茎背神经。然后根据阴茎背神经的分布情况，在考虑神经分布均衡的原则，保留3-4支阴茎背神经分支，其余的阴茎背神经分支切除3-4cm;如果保留的阴茎背神经横径>1.5mm,继续向远端分离直至接近阴茎头处。然后，将切除的神经组织送检病理，处理手术创面及出血点，分两层缝合术区皮肤和皮下组织。手术结束。

并发症： 阴茎背神经选择性切除手术的并发症除了外科手术常见并发症以外，还包括：①阴茎淋巴水肿，系带水肿；②阴茎头麻木；包皮坏死；③手术区硬结或瘢痕形成，有时形成痛性结节：④勃起功能障碍延迟射精、不射精等：⑤其他（如：精神、心理异常）。手术并发症中，麻醉意外，出血、血肿，感染，手术区硬结或瘢痕形成的防治同其他手术，本手术重点是防治阴茎头麻木、勃起功能障碍以及射精功能障碍的出现。

国际性医学会在最新发布的《2014年早泄诊断及治疗指南》中明确指出“阴茎背神经切除或可导致性功能的永久性丧失，不推荐用于早泄治疗。目前没有证据显示选择性阴茎背神经切断术或透明质酸填充阴茎头能有效治疗PE。调节阴茎背神经是一种侵入且不可逆、意在增加IELT的手术。

3、心理及行为疗法

对于原发性早泄而言，如果早泄导致心理和人际关系上的担忧，婚姻咨询、指导和（或）治疗关系可能会是对医疗干预的一个有用的辅助手段。对于继发性早泄而言，帮助患者通过行为训练改善控制射精，寻求限制性的性行为模式及解决交际问题对继发性早泄患者而言可能都具意义。一旦患者的自信和控制意识得到改善，就有可能减少或终止医疗干预手段。由此提出了联合治疗的概念，指患者在采取并成功获得多种有效医学治疗手段的同时，联合并强调社会心理治疗。

参考文献：

1、中国阴茎背神经选择性切断术专家共识（2016版）

2、中国男科疾病诊断治疗指南与专家共识（2016版)

3、ISSM（2014年版）PE诊治指南