【讨论】案例有奖讨论系列之三：咳嗽案
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施某，女，１６岁，农民，因咽痛咳嗽，发热并颈部淋巴结肿大五天于入院。
现病史:患者于五天前不慎受凉，出现流涕，咽痛，伴恶寒发热，汗出多，饮食减少，两天前出现咳嗽，咳痰，为黄色脓痰，痰量不多，曾自服“阿莫西林”、“ＶＣ银翘片”等药，效果不佳，并于一天前大量食冷饮后，上述症状加重，并出现右颈部淋巴肿大并疼痛，在门诊查外周血常规示：WBC2.9*109/L。中性粒细胞数目１.３*109/L。中性粒细胞百分比４５.６%。胸部X线：支气管炎。为进一步诊治，收住中西医科。
既往史:患者生于本地。既往健康，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认手术及外伤史。否认有疫水疫区接触史。否认家族性遗传病史。
体格检查，体温３７.９０Ｃ，心率８４次/分，呼吸１８次/分。血压１１０/７０mmHg。神清，精神可，全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，对光反射正常。咽部充血，双侧扁桃体２度肿大，表面可见脓性分泌物，右颈前有肿大淋巴结数个，最大的为２*２cm，左颈部、腋下、锁骨上及腹股沟淋巴均未触及，双肺呼吸音清，双下肺可闻及少量湿罗音，心界叩诊不大，心８４次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，剑下压痛阳性，墨菲氏征阳性，肝区、脾区有轻微叩痛，肾区无叩痛，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查及相关辅助检查:外周血常规(5月３１日)：WBC:2.9*109/L。中性粒细胞数目１.５*109/L。中性粒细胞百分比５１.８%。RBC3.71*1012/L。HB113g/L。PLT112*109/L。沫梢血涂片：红细胞形态正常，白细胞分类：中性粒细胞６７%，淋巴细胞３３%，未见幼稚细胞，血小板成堆可见。血沉１２mm/h。ASO及RF均正常。大小便常规正常。肝肾功、血脂血糖及离子系统正常。心肌酶：LDH275IU/L(１００－２４０)，余正常。心电图：３导T波低平。全腹部彩超：肝脾胆双肾胰未见异常。
中医四诊：患者神清，精神可，面色潮红，面部胸背长有痤疮，发热恶寒，汗出，咽痛咽肿，咳嗽，痰黄不利，饮食二便正常，腹软，两胁下轻微压痛，舌质红，苔薄黄不均，脉滑数。
初步诊断:中医:咳嗽.西医:１，化脓性扁桃体炎，２、急性支气管炎，３、白细胞减少症。西药给予抗感染，止咳化痰等对症治疗，头孢噻肟钠２.０，加入０.９%氯化钠１００ml中静滴，一日二次，双黄连注射液３.０，加入５%葡萄糖２５０ml中静滴，一日一次。中医辨证，风寒外感，湿火内郁，成太阳少阳合病之势。处方：柴胡１０g，荆芥10g，黄芩10g，炙麻黄6g，杏仁10g，桔梗6g，浙贝母10g，金银花15g，连翘15g，板兰根15g，玄参15g，牛蒡子10g，赤芍10g，法半夏10g。
5月31日下午６:30，患者出现高热，体温上升至39.5．给予0.95氯化钠＋赖氨匹林0.9。半小时后体温降至38.5。患者夜间睡眠不佳，有咳嗽，体温持续在38——38.8之间．至６月２日，患者体温渐降，晨起７点中，测体温37.6。后一直到６月５日，患者体温保持在37——38.5之间。
６月６日，下午５点40，患者自述恶寒，体温至40，给予柴胡４ml,安痛定２ml肌注，头枕冰袋，大血管处置冰袋，大量饮水，下午６点30分，体温39.5，后体温持续不降，至６月７日８点，体温39.6。11点体温39；再给予0.95氯化钠＋赖氨匹林0.9，至午12时体温降至38，下午２时体温37.6，６点，患者体温又上升至３９.物理降温，半小时后体温40，再给予５％葡萄糖＋地米５mg，于８时体温38.5，10点38。
6月８日清晨２点体温至３６，患者安静入睡．连续给地米５mg，三天，体温在３６－３７.４之间．
６月10日停地米，下午４点体温38，嘱患者多饮水，物理降温，一小时后，体温40。
请大家讨论,该患者下一步的诊断,治疗以及还需要做那些查检.
现病史:患者于五天前不慎受凉，出现流涕，咽痛，伴恶寒发热，汗出多，饮食减少，两天前出现咳嗽，咳痰，为黄色脓痰，痰量不多，曾自服“阿莫西林”、“ＶＣ银翘片”等药，效果不佳，并于一天前大量食冷饮后，上述症状加重，并出现右颈部淋巴肿大并疼痛，在门诊查外周血常规示：WBC2.9*109/L。中性粒细胞数目１.３*109/L。中性粒细胞百分比４５.６%。胸部X线：支气管炎。为进一步诊治，收住中西医科。
既往史:患者生于本地。既往健康，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认手术及外伤史。否认有疫水疫区接触史。否认家族性遗传病史。
体格检查，体温３７.９０Ｃ，心率８４次/分，呼吸１８次/分。血压１１０/７０mmHg。神清，精神可，全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，对光反射正常。咽部充血，双侧扁桃体２度肿大，表面可见脓性分泌物，右颈前有肿大淋巴结数个，最大的为２*２cm，左颈部、腋下、锁骨上及腹股沟淋巴均未触及，双肺呼吸音清，双下肺可闻及少量湿罗音，心界叩诊不大，心８４次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，剑下压痛阳性，墨菲氏征阳性，肝区、脾区有轻微叩痛，肾区无叩痛，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查及相关辅助检查:外周血常规(5月３１日)：WBC:2.9*109/L。中性粒细胞数目１.５*109/L。中性粒细胞百分比５１.８%。RBC3.71*1012/L。HB113g/L。PLT112*109/L。沫梢血涂片：红细胞形态正常，白细胞分类：中性粒细胞６７%，淋巴细胞３３%，未见幼稚细胞，血小板成堆可见。血沉１２mm/h。ASO及RF均正常。大小便常规正常。肝肾功、血脂血糖及离子系统正常。心肌酶：LDH275IU/L(１００－２４０)，余正常。心电图：３导T波低平。全腹部彩超：肝脾胆双肾胰未见异常。
中医四诊：患者神清，精神可，面色潮红，面部胸背长有痤疮，发热恶寒，汗出，咽痛咽肿，咳嗽，痰黄不利，饮食二便正常，腹软，两胁下轻微压痛，舌质红，苔薄黄不均，脉滑数。
初步诊断:中医:咳嗽.西医:１，化脓性扁桃体炎，２、急性支气管炎，３、白细胞减少症。西药给予抗感染，止咳化痰等对症治疗，头孢噻肟钠２.０，加入０.９%氯化钠１００ml中静滴，一日二次，双黄连注射液３.０，加入５%葡萄糖２５０ml中静滴，一日一次。中医辨证，风寒外感，湿火内郁，成太阳少阳合病之势。处方：柴胡１０g，荆芥10g，黄芩10g，炙麻黄6g，杏仁10g，桔梗6g，浙贝母10g，金银花15g，连翘15g，板兰根15g，玄参15g，牛蒡子10g，赤芍10g，法半夏10g。
5月31日下午６:30，患者出现高热，体温上升至39.5．给予0.95氯化钠＋赖氨匹林0.9。半小时后体温降至38.5。患者夜间睡眠不佳，有咳嗽，体温持续在38——38.8之间．至６月２日，患者体温渐降，晨起７点中，测体温37.6。后一直到６月５日，患者体温保持在37——38.5之间。
６月６日，下午５点40，患者自述恶寒，体温至40，给予柴胡４ml,安痛定２ml肌注，头枕冰袋，大血管处置冰袋，大量饮水，下午６点30分，体温39.5，后体温持续不降，至６月７日８点，体温39.6。11点体温39；再给予0.95氯化钠＋赖氨匹林0.9，至午12时体温降至38，下午２时体温37.6，６点，患者体温又上升至３９.物理降温，半小时后体温40，再给予５％葡萄糖＋地米５mg，于８时体温38.5，10点38。
6月８日清晨２点体温至３６，患者安静入睡．连续给地米５mg，三天，体温在３６－３７.４之间．
６月10日停地米，下午４点体温38，嘱患者多饮水，物理降温，一小时后，体温40。
请大家讨论,该患者下一步的诊断,治疗以及还需要做那些查检.
