【原创】TURP综合症几乎消失但不能忽视

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TURP综合症几乎消失但不能忽视

一、摘要
TURP综合症是多因素引起，能潜在的危及生命，现在极少见。现在病理生理学能更好解释。不幸的是，尽管认识提高了，但它没有过时，仍然存在风险。许多以麻醉观点报道关于TURP综合症的综述。这些综述表明更多泌尿外科着重强调对这种复杂的综合症包括各种学科的管理的观点。我们综述报道TURP综合症关于对风险因素的认识的提高，病理生理学，和预防TURP综合症技术的评估。在Medline和Embase数据库,循证医学对照试验注册,系统的以TUR(P) ，TUR(P)综合症和经尿道前列腺切除术为关键词，总结了从起初到2009年4月的摘要数据库。我们的研究没有语言的限制。我们调查包括随机对照研究，综述，个案报道。我们的回顾分析显示TURP综合症发生率下降趋势，尽管TURP依然是良性前列腺阻塞治疗的金标准。使用大量激光技术先进技术，使用双极线路和术者技术的提高使TURP综合症的发生最小化。这项回顾研究证明TURP综合症的复杂化。即使病理生理学的深刻认识，强调不可预知的综合症症状，预防措施，和管理。TURP综合症不能制定草案，保持高度的警觉,密集的监测、多学科方法是至关重要的。

二、介绍
水中毒是Wier和他的同事在1992年首先报道，因水摄入过多导致意识障碍和抽搐。然而，随着我们的认识以病理生理学的发展为基础，水中毒的处理这些年已经发展。TURP综合症是医源性的水中毒，低钠血症和液体超负荷综合引起，见于各种内窥镜手术，传统的经尿道前列腺切除术后。它发生在冲洗液灌入足量产全身症状。虽然大多数常见于TURP之后，也报道尿道膀胱肿瘤切除术后，诊断性膀胱镜检，经皮肾镜取石术，关节镜和各种使用灌注妇科内镜手术发生TUR综合症。过去20年的几项研究显示轻度至中度TUR综合症发生率在0.5%～0.8%，死亡率约是0.2%～0.8%。最近的更大的研究已经证实发病率降至0.78%～1.4%之间。严重的TURP综合症极少见，然而它的死亡率不同于中度TURP综合症，已经报道高达25%。TURP综合症可能在早在电切开始15min至术后24h发生。这种长时间反应需要不同的团队能干预病人的术中、术后，观察TURP综合症的早期症状和体征，以确保早期正确的诊断和给予适当的处理。

三、称述
TURP综合症是多因素的，开始灌注液体的吸收导致心血管，中枢神经系统，和代谢的改变。临床表现根据严重程度不同呈多样性，受灌注液的类型，病人，手术的因素影响。最早期的症状是脸和颈部上短暂的刺痛和烧灼感伴随嗜睡和恐惧；病人可能变得烦躁和诉头痛。最有价值的症状是心动过缓和动脉低血压，这些征象可能被麻醉医师在围术期监测发现。报道10%的病人是不典型的症状，围术期的恶心，呕吐，不舒服稍多。也有报道在术后最近的一段时期灌溉液体流经前列腺囊穿孔吸收可能发生中度腹胀，恶心、呕吐、视觉障碍、抽搐、癫痫局限性发作或全身性发作和中度的意识模糊，麻痹和昏迷导致心理变态。中枢神经系统障碍的原因是低钠血症，高甘氨酸血症，和（或）高氨血症。低钠血症可能发生在任何类型的灌溉液使用,但高甘氨酸血症和高血氨症发生于使用甘氨酸的灌注液。有几个文献报道视觉障碍是TURP综合症的并发症，但是这只出现在使用甘氨酸灌注液合并严重低钠血症时。

四、病理生理学
TURP综合症的病理生理学是复杂的,经常未能遵循一个固定的模式。这导致病理生理学的理解和识别高危患者不同的可能的症状和体征，起着至关重要的作用。
液体超负荷
几乎每个TURP都有小剂量灌注液通过前列腺静脉窦吸收，每1h有1L的灌注液吸收入循环。相当于血浆纳浓度急性下降5～8mmol/l，预示着吸收相关综合症的风险增加。高血压和低血压在TURP综合症都可能发生。高达200ml/min的快速的容量扩张导致高血压和反射性心动过速。另外左心室功能不全的病人，会因为急性循环超负荷导致肺水肿。如果出血过多，在长时间的低血压之后可能出现短暂高血压,这有很多理论。低钠血症,加上高血压可能导致网络水流量通过渗透和静水压力梯度出血管和进入肺间质,触发肺水肿、低血容积性休克。内毒素释放如血液循环,相关的代谢性酸中毒也可能导致低血压。
低钠血症
低钠血症的症状与血浆钠浓度下降的严重程度和速度两者有关。只有迅速大量吸收产生极低钠浓度导致典型的重度TURP综合症，血浆钠浓度下降 <120mmol/l, 定义为重度TURP 综合症。钠浓度的下降导致脑部细胞内和细胞外渗透压梯度加大。结果液体从血管内渗出导致脑水肿，颅内压增高，神经症状。严重的快速进化的低钠血症可出现癫痫发作、昏迷、永久的脑损伤,呼吸停止,脑疝,并最终死亡。
低渗透梯度
中枢神经系统恶化的主要生理的决定性的因素不是低钠血症本身,而是急性低渗透梯度。这可以预期,　　由于血脑屏障的钠几乎不渗透,但是水自由渗透。大脑对低渗透梯度的反应是细胞内钠，钾，氯的下降。细胞内钠钾，氯的下降有助于减少细胞内渗透压度和预防肿胀。脑水肿是一个严重的问题, 水吸收导致术后几小时脑疝的进展是主要死亡原因之一。
高血氨症
甘氨酸获得进入血管内是在血管床和肾脏入口通过氧化脱氨作用代谢。大脑也包含了甘氨酸裂解酶系统，甘氨酸分裂成二氧化碳和氨。血浆氨水平下降在内窥镜检查吸收被表明是次要的，但事实上高血氨症在没有使用甘氨酸的耻骨后切除术的病人不进展。高血氨脑病可能导致二羟乙酸和氨形成。血氨浓度>100mmol/l（正常范围10～35）与神经症状和体症有关。
五、灌注液
理想的灌注液应该是等张的，非溶血性的，不导电的，无毒的，透明的，容易消毒的，便宜的。不幸的是这种溶液不存在，每种灌注液都有他自己的潜在并发症。多年以来几种灌注液被应用和淘汰。甘氨酸，Cytal,生理盐水，仍然在全世界大量泌尿外科手术中应广泛应用。
甘氨酸
甘氨酸是人体血浆浓度0.3mmol/l的非必需氨基酸在肝脏内代谢成氨。1.5%甘氨酸灌注液几乎广泛应用在传统的泌尿外科内窥镜治疗操作中。它是绝缘的，非溶血性的，中度透明的；然而它是低张的，渗透压度约220mmol/l，血浆渗透压大约290mosm/L。甘氨酸已被证明会降低孤立的心肌细胞活力和生存。与心肌亚急性作用相关，心电图显示T波低平或倒置，吸收超过500毫升导致急性心肌梗塞的风险加倍。甘氨酸也抑制视网膜的神经递质。因此，大量吸收降低从视网膜到大脑皮质脉冲的传导。1.5%甘氨酸灌注液吸收约几百ml可致视觉诱发电位延长和视力的恶化。TURP失明是甘氨酸的毒性导致视网膜功能障碍。甘氨酸也有肾毒性。甘氨酸代谢为草酸盐和羟乙酸盐导致高草酸尿在敏感病人诱发肾衰竭。
Cytal 溶液
Cytal溶液是2.7%山梨醇和0.54%甘露醇混合。在美国作为灌溉液很普遍。非电解质的低渗透压，渗透压178， 在血浆迅速清除。但是很昂贵的,山梨醇代谢成果糖，可能造成患者果糖过敏症。在肝病的病人中果糖导致昏迷。
生理盐水
生理盐水不能前列腺切除术中作为标准的术中灌溉液。因为它的离子含量降低,防止削减和凝固。主要用于双极前列腺切除器,但可因为过多的氯含量导致高氯血酸中毒病。

六、TURP综合症的处理　
对于TURP综合症的进展，作为泌尿外科医生和麻醉师心里必须有高度的警觉的和其他医疗小组共同承担处理责任。大部分行TURP，经子宫颈的子宫切除术，膀胱肿瘤切除术的病人是老年人。因为年龄的因素脏器的功能下降。导致储备功能下降和抗压能力下降，基础疾病进一步降低器官功能和储备，增加了风险。，老年人肾的平衡钠和水的功能损害导致血浆肾素活性，血和尿的醛固酮水平降低，对抗利尿(激)素的反应降低。液体输注应控制在正常水平。因此，在有心脏或肾脏疾病存在的老年病人内窥镜手术中，静脉液体应该慎重管理，减少TUR综合症风险和预防其进展。
监测
评估TURP综合症潜在风险的进展的关键是估计在内窥镜手术中大量的灌注液的吸收。简单说，灌注液使用的数量和大量的重吸收的不同作为液体吸收的指导（容积液体平衡），但是例如失血，灌注液漏出，尿排泄，和血液稀释导致评估不准确。
酒精监测方法
测量呼出气体中1％的乙醇浓度可以很容易地在手术过程中做到。酒精可加到灌注液中，它可以测量水平在呼出的气息，它反映了灌洗液吸收量。该方法灵敏度高，足以探测到手术时液体吸收约75ml/10min。TURP手术常见的老年病人，乙醇可用于脊麻或全身麻醉监测，肺功能正常或存在慢性阻塞性肺疾病患者的监测，
中心静脉压监测
灌溉液吸收进入循环是中心静脉压（CVP）立即反应。10min内大约500ml液体吸收导致CVP升高2mmHg。CVP也受失血量和静脉输液影响。因此，不是评估液体吸收和TURP综合症的风险绝对精确地方法。
重力测量方法
这就要求病人在天平床上手术。依赖假设体重的增加全是由液体吸收所致的。该方法必须记录失血量和所有静脉输液量，须在膀胱是空时记录。

七、预防
建议不同的措施使TURP综合症发生率最小化。不幸的是没有任何措施完全的确实的预防它的发生。
手术台上病人的体位
降低膀胱内的静水压力和前列腺静脉压力导致在灌溉液是进入循环的吸收量减少。仰卧位（20度）使膀胱内的压力开始吸收0.25 kPa（约等于2.5cmH2O）增加至平仰卧位1.25的kPa。因此，仰卧位增加了TUR综合症的风险，所以病人在手术台上的体位很重要，特别是高危病人。
手术时间
虽然已证明大量吸收液吸收发生在的手术开始15分钟内。仍建议手术时间限制到小于60min。Mebust及其同事回顾性分析选3885例行TURP的患者，手术时间超过90分钟，在术中出血发生率显着升高（7.3％）。TURP综合征发病率2％。另一组时间少于90分钟，其中术中出血发生率只有0.9％，TURP综合征发病率0.7％。
前列腺大小
Mebust和同事也报道前列腺大于45g患者的TURP综合症发生率高于小于45g的患者（1.5%比0.8%）可能原因更大的腺体切除术需要较长的时间和通常要受更大的冲洗与吸收高层次失血。
灌注液袋子高度
灌洗液在TURP最佳和安全的高度的问题，泌尿外科有各种矛盾的报告和建议，这些仍然有争议。 Madsen和Naber证明在前列腺凹压力和灌溉吸收液量都依靠灌溉液在病人上的高度。建议的最佳高度应为病人以上的60cm。 他们证明的冲洗高度由增加10cm,液体吸收增加两倍。这受到Hahn 和Ekengren的挑战。他们报道, 研究了550名行TURP的患者,随机在60cm～100cm改变灌洗液高度，不同的高度袋冲洗液的吸收量没有显著差异。在1997年，van Renen 和 Reymann研究，不同高度灌注液在TURP中对血清钠和渗透压的影响。他们随机在两个组40个，其中一半患者接受与灌洗液TURP手术的70cm高,而在另一组，在灌溉液高度为150cm。在24h研究期间，他们在血钠或血清渗透压没有找到任何统计的显着变化。因此，这个问题，仍然没有得到解决。
手术经验
泌尿外科医生一个普遍的共识存在，丰富的手术经验，相当短的手术时间，较低的灌溉，减少前列腺包膜穿孔，较少的前列腺静脉窦开放，导致TURP综合症发病率降低。这个理论最近被Cury和他的同事挑战。76例行TURP前瞻性研究，随机分成三组，由三组的经验水平不同外科医生手术。TURP综合征发4人（6％），组之间无显着差异。有趣的是，灌溉液使用，平均灌洗液吸收量，灌溉液1000mL的吸收患者比例在三组之间统计学上没有差异。在手术不熟练的泌尿科医师行TURP的病人，手术时间明显延长，平均血清钠水平低，在TURP最低血钠水平高于129mEq/L(中度低钠血症)，三组之间TURP综合症的发生率相似。高级泌尿外科医生单位时间内比经验较少的医师能切除的4倍多组织，这一点在中度TURP综合症降低风险上很重要。因为腺瘤不完全切除。作者认为较有经验的切除术操作者以更快的速度和熟练的操作，导致在一个较短时间内更早腺囊缺口和更多的液体吸收。
前列腺内注射血管加压素
Sharma 和Harvey研究了36例行TURP病人，观察经直肠前列腺内加压素（IPVP）的影响，在手术中失血量减少，从而限制了冲洗量进入体循环，没有任何的病人出现TURP综合征。血红蛋白水平所有的病人稳定在与4（9％），在其中的血红蛋白水平的下降被认为是次要的血液稀释钠值显示，除了个人囊损伤早期发现，所有患者的异常变化不大。减少出血的副作用是有益的，当然，改善视野，这将使医生在手术中早期发现任何囊穿孔。然而，IPVP似乎能在TURP中减少出血和血管收缩限制灌注液进入，从而减少了TURP综合症的风险。
低压力灌注
低压力灌注下行TURP，可预防的灌注液通过前列腺开放静脉窦大量吸收。以下几种方法已TURP中用于降低膀胱内的压力，包括手术期间耻骨上导管插入术，间歇灌溉液排除或使用可以提供连续流切除的Iglesias前列腺切除器。用不同的切除术降低膀胱内的压力，影响灌注液的吸收的meta分析，发现有2kPa的水平低压力灌注的膀胱内压力显著增加。
双极TURP
双极TURP是用生理盐水作为灌注液，基本解决了传统的单极TURP的问题（即，低渗透压液体的使用）
结果，降低了稀释性低钠血症的风险和TUR综合症的风险，是切除术时间延长，更安全。在最近出版的文献的回顾，Mamoulakis和同事总结出，双极TURP限制了TURP综合症的发生风险。
激光前列腺切除术和TURP综合症
激光前列腺切除术是良性前列腺梗阻（BPO）手术的最新方式。不同类型的激光已经用于良性前列腺肥大的手术治疗。前列腺选择性激光汽化术（绿光激光器）能使腺体有效的表面组织凝固，最大限度地减少血管内的灌注液体吸收，降低了TURP综合症的发生。Pfitzenmaier和同事作了用绿光激光器173例患者前瞻性评估在任何病人没有出现TURP综合症，血管内的无菌水的吸收导致中度TURP综合征开始在文献中报道。虽然真正的发病率目前不明。钬激光前列腺剜除术（HoLEP ）良性前列腺增生的手术治疗的另一个普及方法。使用钬/钇铝石榴石激光机械分碎。 Shah和同事对53例行HoLEP的患者作了前瞻性研究，通过酒精呼气技术评估灌注液吸收，并得出结论认为血清电解质没有显着差异。并这组患者中没有TURP综合征。Seki和同事也报道了相同的结果，他们取97例行HoLEP患者作了回顾性分析，没有一个TURP综合症的。激光手术在BPO应用处于相对起步阶段，开展例数的增加和经验将决定其对TURP综合征的发生率真正产生的影响。

八、治疗
虽然TURP的预防是最重要的。但仍有个案报道。对行内窥镜手术的病人，早期的症状的鉴别避免了严重临床表现的发生。如果术中一旦发现TURP综合症，立即电凝出血点，尽快切实可能有效地终止手术。加氧辅助呼吸很必须。轻度症状的病人出现恶心呕吐，予静脉注射抗惊厥药，可能还需要插管和机械通气。血流动力学参数稳定而躁动病人应密切的监测在直到症状的消失。必要支持疗法，包括止吐药的使用。心动过缓和低血压可予阿托品，肾上腺素和钙剂处理。另外，血浆容量扩张时很有必要的。因为当灌注液停止时可能出现低血压和低心排出量。严重的低钠血症（血浆钠<120 mmol/L）予高渗盐水3% (（约1000mL/12 hrs）处理。防治脑水肿，扩大血浆量，降低细胞肿胀，并增加尿排泄而不增加总溶质排泄。没有予高渗盐水或及时规范治疗的患者，经常有残余神经损害或死亡。记住血钠浓度100 mmol/L是致命的很重要。快速的纠正低钠血症的最可怕的并发症是中央脑桥脱髓鞘。已经报道在TURP病人快速和慢速纠正血浆钠浓度时出现。然而血钠浓度以1 mmol/L•h 上升是安全的。高甘氨酸血症导致TURP脑病的可能原因是通过它的对N -甲基- D -天冬氨酸（NMDA）受体激动，因此，癫痫理论上可以NMDA受体拮抗剂或甘氨酸拮抗剂治疗。稀释或利尿剂导致低血镁也可能造成癫痫发作。镁对NMDA受体有抑制作用；因此，镁可控制癫痫发作也试验治疗
利尿治疗
呋塞米和甘露醇都使用；呋塞米相对保钠甘露醇利尿，在急性肺水肿的危重病人引起更多的钠利尿。呋塞米不推荐用于血流动力学不稳定的病人，因为它可能是任何低钠血症和低血压恶化。甘氨酸的半衰期是86min。预计，视觉障碍通常在24h内是自发,不需要干预。

九、麻醉和TUR综合症
已经报道了全麻和局部麻醉行TURP，短期和长期分别的心脏发病率和死亡率。脊髓麻醉被认为是是TURP手术选择的常用麻醉方法。在全麻下TUR综合症的诊断可能带来更多的问题。因为病人不能诉说早期的各种的症状，临床医生必须依赖心率，血压和心电图的变化。有报道脊麻降低了肺水肿的风险；它减少了出血，容易早期发现精神症状。然而脊麻比全麻降低CVP，潜在结果导致灌注液的吸收更多。限制脊麻阻滞的平面对降低血流动力学和肺影响很重要。鞘内注射阿片类药物减少局部麻醉剂药物的剂量，可能使脊麻的达到好的效果，可谨慎使用液体负荷，以减少脊椎麻醉致低血压，老年人的生理储备减少，使他们对液体负荷的反应弱，不能增加心输出量，所以不一定有效

十、总结
本文综述了突出了TURP综合症的生理认识，诊断和处理的进展。也强调了事实，然而，即使有了这些认识，消除，预防，诊断和处理很困难的。特别是，诊断和治疗依赖临床敏锐性和依靠多学科的团队方法。因为它的复杂性，没有条件制作一个方案。患者可出现上几乎完全相反临床表现，如一个病人可能需要治疗高血压和液体超负荷，而另一个则可能需要低血压支持同一病人。在TURP综合症不同阶段可能需要液体负荷和随后低血压支持。虽然这篇文章谨慎的，不尝试提供一个TURP综合征治疗模板。全方面详细阐述和当代微创手术新进展的评估，可望在逐渐减少危险因素和潜在致命条件方面，提供的知识和信心。

公开声明
本文无经济利益存在。
参考文献（略）