氧浓度从高还是从低——来自心脏的审判

大家在调整患者的吸入氧浓度的时候，有没有想过，围术期高氧浓度会不会增加氧化应激，从而是否会有引起围术期心肌损伤的风险？有必要使用抗氧化剂以降低这种风险吗?

文献资料：

Cecilie Holse等，在《Anesthesiology》2022年3月刊上发表了题为《Hyperoxia and Antioxidants for Myocardial Injury in Noncardiac Surgery: A 2×2 Factorial, Blinded, Randomized Clinical Trial》的文章^[1]，作者对以上两个重要问题做出了回答。

方法：这是一项2×2析因、随机、盲法、多中心试验，纳入45岁以上接受重大非心脏手术的心血管危险患者。将患者随机分配到两种氧气浓度（80% vs. 30%）干预中的一组，以及抗氧化剂干预或安慰剂两组。抗氧化剂选用静脉注射3g维生素C和100 mg/kg N-乙酰半胱氨酸。主要结局为，术后3天内高敏感肌钙蛋白值和ROC曲线下面积。

*吸氧和抗氧化剂干预的肌钙蛋白情况的主要结果及其箱形图。（A） 80%氧浓度和30%氧浓度的比较。（B） 抗氧化剂和安慰剂的比较。数据为中位数[四分位间距]。

结果：共纳入了600名参与者，并且分析了576例患者的高敏感肌钙蛋白。结果显示，80%氧合组高敏感肌钙蛋白为35 ng·d/L (19~58)；30%氧合组为35 ng·d/L (17~56)；抗氧化剂组高敏感肌钙蛋白为35 ng·d/L (19~54)；安慰剂组为33 ng·d/L (18~57)。氧化剂组间的中位数差异为1.5 ng·d/L (95% CI, −2.5~5.3; P=0.202) ，安慰剂组为−0.5 ng·d/L (95% CI, −4.5~3.0; P=0.228)。576例患者中，有9例在30天死亡(1.6%)；80%氧合组相比30%氧合组(OR，2.01 [95% CI，0.50~8.1]；P=0.329；抗氧化剂组相比安慰剂组OR，0.79 [95% CI，0.214~2.99]；P=0.732)。

*本研究的次要终点和探索性终点

结论：围术期高浓度吸氧和抗氧化剂不会改变术后3天心肌损伤的程度。在非心脏大手术中，80%的吸氧浓度是安全的，维生素C和N -乙酰半胱氨酸对心血管没有益处。

专家点评：

本文的VIXIE (Vitamin and Oxygen Interventions and Cardiovascular Events) 试验，是将80%和30%的吸入氧浓度作为第一干预，静脉注射维生素C和N -乙酰半胱氨酸与安慰剂作为第二干预进行2×2析因对照。该试验在丹麦的四个中心进行，纳入了600名心脏风险较高的全麻非心脏手术患者。该试验还包括了急诊手术，这对试验结果的广泛性很重要，因为急诊手术的心肌损伤风险较择期增加数倍。试验的主要终点是，术后3天急性心肌损伤或心肌肌钙蛋白升高的累积量。

急性心肌损伤指，至少有一个肌钙蛋白值超过测定参考上限的第99个百分位，同时无急性心肌梗死。目前的观点是，围术期心肌损伤的主要病因是心肌供氧和需求的不匹配。VIXIE的试验结果证明，无论是80%的高氧浓度或者30%的低氧浓度，还是采用维生素C和N-乙酰半胱氨酸抗氧化，都不会影响术后的心肌损伤。因此，我们可以推论，围术期心肌损伤的主要病因并不是氧供失衡或氧化应激损害。

VIXIE试验是一个2×2析因试验，在一个临床试验中调查两种干预时，这是一个有效的方法。2×2析因试验不仅可以确定两种干预是否对结果有独立的影响，而且还可以确定两种干预之间是否存在交互作用，导致更强或更弱的整体效应。

VIXIE试验以阴性结果引导出一个结论。结论性研究需要足够的统计效能（power）(足够的样本量)来支撑其研究结果的真实性。事实上，VIXIE试验具有足够的效能，因此它是一个具有真正阴性结果的结定论研究。故而，对于执业的临床医生来说，我们有理由得出这样的结论：即使是高危患者，术中吸入氧浓度的选择也不会对术后心肌损伤产生有意义的影响，同时也不必使用抗氧化剂来预防这种心肌损伤。

更多内容可前往百特医学频道专区了解~

参考文献

1.Holse, C., et al., Hyperoxia and Antioxidants for Myocardial Injury in Noncardiac Surgery: A 2 x 2 Factorial, Blinded, Randomized Clinical Trial. Anesthesiology, 2022. 136(3): p. 408-419.