【讨论】三例难以确定的气管插管

总结了最近三位战友的三例气管插管后难以确定是否导管位置正确的特殊病例，我认为放到一起比较讨论更能引起大家重视，希望没有侵害三位战友的版权
病例描述基本都是三位战友的原话，我删除了一些与主题无关的描述

病例1：普外科打电话到手术间要求急诊气管插管 。66岁， 女性，食管癌化疗后，2天前在硬外麻下做胃造瘘术。目前患者上消化道急性出血，呼吸心跳骤停，口腔内吸引后，声门暴露清楚，插管顺利，插管后管内涌出大量新鲜血，吸引后呼吸囊给氧，听诊双肺遍布湿罗音明显，确定在气管内。但随后便能明显看见胃越来越鼓，胃内引流管吸引出气体。在外科医生的指责下喉镜检查导管，暴露明显，拔出导管又重新插入，麻醉医生说管子保证没问题，会不会有气管食管瘘，捏呼吸囊后胃又鼓起来，确定气管食管瘘，和家属交代后放弃抢救。
病例2：一例甲状腺手术，男，54岁，64公斤，1.65米。术前检查桶状胸，肺气肿。余正常，在全麻下行甲状腺次全切，诱导后插管只见会厌的边，盲探插入，气管气雾明显，胸廓起伏不明显，压胸无气流冲出，听诊无呼吸音，腹部起伏明显。遂拔出重插，又一次盲插，情形如前。遂请高资医师插管，换7号管，盲插后依旧。拔出后换主任插，如前无呼吸音，气雾明显，胃部听诊无气过水音。请胸科专家听诊，说不在。但主任坚持说再听一听。此时时间过了五六分钟，血氧饱和度100%。依然无呼吸音，气道阻力不大。手术开始术中生命体征平稳，术后清醒安返。胸科专家说：桶状胸肺气肿膈肌是向胃部呈穹窿状，所以胃部的起伏明显，肺气肿呼吸音就低。术前呼吸音是低。 此种情况应如何判断，看不到声门，听不到呼吸音。
病例3：患者男，53岁， 80KG，高处坠落伤，腹部CT未发现异常，在急诊科观察一夜于第二天上午9：00转入普外科，出现感染性休克及失血性休克征象（不祥述了），18：00入手术室拟行剖腹探查术。18：10于T9~10行硬膜外穿刺置管顺利，静脉诱导插管顺利，插管后捏了几下胸廓起伏度好，但SpO2由99降至98、97、96，因房间无听诊器（这里听诊器经常丢，所以现在干脆不放了，只留一个锁在药品间里交班。平时几乎没有人带听诊器上麻醉）第一个反应就是把管子拔了出来（这是我事后最后悔的地方，外科大夫甚至连我们主任都认为我插错了，我确信实际就在气管内）面罩加压呼吸，再看EKG示一直线，立即行胸外心脏按压，气管插管。后来就是抢救，保住命了，但有植物人的迹象。


分析三例患者，都是气管插管，都难以确定导管是否在气管内，都没有CO2检测这个黄金指标，只能通过呼吸音、气雾、胸廓起伏、血氧来判断，都存在较大影响因素：没有听诊器、没有可靠的胸廓起伏，三位战友的不同做法，对事态的发展有着不同的影响：
病例1的战友我很佩服，在一个刚刚做过麻醉、平稳度过的患者身上，第一时间想到气管食管瘘，并且坚持己见，避免了一起纠纷；
病例2的战友遇到难题，在胸科专家认定导管位置不对的情况下，坚持再看看，做出了正确选择。不过我要问问，如果患者血氧开始下降（你们插了好几次，就算加压给氧，也有可能下降），就如病例三，你们还敢坚持吗
病例3的战友，麻醉处置确有不当之处，但最后替外科和急诊科背黑锅，太冤枉。说实话，有多少人在那时候能坚持，能想着氧离曲线
我夜班时曾去病房给一个新生儿插管。肺炎，心衰，血氧50-80，心率60-100。主管医生已经插过1-2次了，加压给氧还能70，插管后眼看血氧心率一路下降，所以叫我。我插完还是一样，主管医生就说不在，我又拔出来重插，还是一样，她还说不在，让我拔，我不干了，说管肯定在，你处理不了叫你上级，我付我的责！遇到这样，什么判断手法都不太可靠，听不清，看不清，血氧下降，心率下降，万一再是个困难气道，盲插成功的。。。。。。。