【专题】排尿反射图解

正常的排尿生理：
A.  储尿期膀胱壁的牵张感受器受到刺激，神经冲动（包括一般内脏感觉和本体感觉）经由髓鞘A-delta纤维沿盆神经传入骶髓(S2-4)。
B.  内脏感觉和本体感觉信息经过脊髓丘脑束和薄束传递到中脑导水管旁灰质区，在传递到脑桥背内侧的排尿中枢和腹外侧的储尿中枢，这样上位中枢神经系统对膀胱的充盈状态产生意识性的知觉，同时脑桥排尿中枢受到皮质高级中枢的制约。
C.  如果条件允许排尿，膀胱排空过程即被启动。自主神经系统的副交神经在膀胱的排空过程中起主导作用。
1.  中枢神经系统的运动性神经冲动经顶盖脊髓束和网状脊髓束到达骶髓(S2-S4).灰质中的副交感神经下运动神经元（发出内脏传出纤维）。
2.  下运动神经元发出神经纤维经盆神经到达膀胱逼尿肌，启动逼尿肌收缩，促使膀胱排空。
3.  排尿过程的控制由副交感神经系统发挥作用，节前和节后纤维的神经传递都是胆碱能递质。膀胱平滑肌的受体是毒蕈碱。
4.  膀胱壁的一般内脏感觉和本体感觉传入神经元和骶髓中的副交感下运动神经元有突触联系，这是局部脊髓排尿反射的基础。
5.  排尿时，上位中枢传出纤维抑制交感神经系统冲动的传递。胸腰段的交感神经中枢受到抑制，腹下神经放电停止，使膀胱颈、后尿道松弛，促进膀胱的排空。
6.  脑桥排尿中枢兴奋性冲动到达骶髓抑制性中间神经元，发出抑制性冲动经阴部神经，使尿道外扩约肌松弛。失去该抑制性作用可使尿道扩约的张力升高，导致发生上运动神经元性膀胱。
7.  中枢神经系统（从头部到骶髓）损伤的早期可导致逼尿肌无反射和尿道扩约肌张力的提高（由于失去上运动神经元的抑制性作用所致）。膀胱失去随意排尿的能力，手法排空膀胱也有一定的困难。几周后，局部脊髓排尿反射建立，但不能完全排空膀胱，导致大量残尿的产生。这样的膀胱被称为上运动神经元性膀胱或者自动性膀胱或反射性膀胱。
D.  如果排尿的条件不够成熟，储尿过程继续。自主神经系统的交感神经在储尿过程中发挥主导作用。
1.  中枢神经系统储尿中枢发出的传出性冲动抑制了骶髓副交感中枢的下运动神经元的活动。
2.  腰段脊髓（L2-L5)交感神经中枢的内脏传出冲动增强。节前纤维和尾侧肠系膜神经节发生突触联系（由胆碱能中介）。节后纤维通过下腹下神经到达膀胱壁。
3.  到达膀胱体的节后纤维主要和β肾上腺素能受体联系。这些受体激活时可以导致逼尿肌的舒张，有利于膀胱的储尿。
4.  到达膀胱颈和后尿道的节后纤维主要和α肾上腺素能受体来联系。激活这些受体可以导致这些部位的平滑肌收缩，有利于膀胱储尿和控尿。
5.  α和β肾上腺素能受体在膀胱和后尿道的分布特点决定了交感神经在排尿过程中的调节作用的特点。
6.  经下腹下神经到达盆神经节的冲动,抑制盆神经节对副交感传出的传导,使排尿阈值以下的兴奋性传出被阻滞
7.  同时，在膀胱充盈储尿过程中，中枢神经排尿中枢的传出冲动激活了骶髓中枢的一般内脏传出神经元（Onuf核），发出冲动经阴部神经到达所支配的尿道外扩约肌，使其收缩。
8.  神经递质是胆碱能型，通过烟碱样受体发挥作用。这样的生理特点决定了排尿过程可以随意控制。
E.  概括起来，膀胱牵张的传入感觉信息最终到达位于大脑皮质和脑干的上位排尿中枢。上位中枢同时整和其他传入信息，并根据是否排尿发出相应的传出冲动。
F.  即使膀胱失去了由副交感神经元一般内脏传入纤维、一般内脏传入纤维和盆神经构成的局部骶髓反射弧，仍然可以由于平滑肌的内在收缩特性而部分的排空膀胱。这样膀胱被成下运动神经元性膀胱或自主性膀胱，常见于骶髓、马尾或者盆神经病变。残余尿量往往大于上运动神经元性膀胱。