病例内瘘PTA后，正中神经卡压

近日接诊一位CKD5期患者，尚未血透，为了首次透析使用自体内瘘，当地医院适时地为他建立了左前臂内瘘，可惜术后内瘘发育不良，当地医院又积极地采取了PTA促成熟。

手术具体情况不详，2周后患者来我院就诊，内瘘血栓形成，伴有左手感觉和运动障碍。

神经系统查体：

左手手掌面桡侧3个半手指感觉减退

左拇指对掌功能下降，左拇指食指屈曲功能下降，握持力下降

症状和体征提示正中神经损伤可能

那么原因呢？

患者腕部桡动脉有血栓，血流中断，神经缺血？

但血透患者中内瘘手术后桡动脉闭塞者也不在少数，但一般不会导致正中神经缺血，而且该患者的尺动脉代偿良好，肢端也无缺血表现。

另外患者也无外伤等问题。

但患者提到2周前术后上臂有肿胀淤青，之后出现疼痛麻木。所以我们对上臂也进行了查体和超声扫查。

查体发现在左上臂中下段局部略肿胀（下图手指所指区域），局部皮下可触及硬块，压之患者手部有触电感。

进一步超声检查发现在肱动脉的尺侧有一肿物，实性，回声不均，内部无血流信号

再仔细看肿物下方有一蜂窝状结构，内部低回声，有多个高回声包膜状结构。（下图黄色箭头）

沿肢体纵轴上下扫查发现该结构具有延续性，是条带状结构。

根据解剖位置和条带状结构，内部呈现多束状，判定这个结构就是上臂的正中神经。

再改换纵切面，可见正中神经位于肿物下方，局部变细，显然受到了卡压。

再仔细观察受压部位上方的正中神经结构，发现神经干增粗，应该是损伤后的水肿反应。

而在上方的神经干就显得比较正常。

由此可见，患者的症状可能就是该部位正中神经被肿物卡压造成。

那该肿物是什么呢？

根据之前的介入治疗史、患者的描述和超声表现，推测可能是局部曾出现过血肿，而血肿对正中神经造成了压迫。

至于为何出现血肿，现在不得而知。肱动脉穿刺过？动脉曾经进行PTA？

透析患者因为急性血肿造成正中神经卡压并非十分罕见，最常见的原因是肱动脉穿刺后造成的血肿。

这种穿刺一种是透析穿刺时的误伤，尤其是内瘘的肘正中静脉穿刺时，深度或角度未控制好而穿入肱动脉，拔针时又压迫不当。

另一种情况是介入治疗时选用肱动脉入路，鞘管比较粗大或穿刺点选的过高或压迫不当，导致止血困难。

肘关节附近的肱动脉最为浅表，后方为骨性结构，止血时容易压迫，是肱动脉穿刺最常选择的部位。