【整理】经腹全子宫附件切除术及结构层次
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经腹全子宫附件切除术及结构层次
一、手术切除范围
子宫切除术是妇科最常用的术式之一，主要适用于子宫肌瘤等良性疾病、宫颈癌前病变
或原位癌以及卵巢良、恶性肿瘤等。切除范围包括两侧骨盆漏斗韧带、子宫主韧带和部分阴道穹窿旁组织
二、手术步骤与解剖要点
（一）切断子宫圆韧带
子宫圆韧带呈细索状，从两侧子宫角的前面、输卵管起始部的内下方开始，在阔韧带内
向前下方伸展达骨盆侧壁。该韧带由结缔组织和来自子宫肌纤维的平滑肌构成，其内有小血管、淋巴管及神经。于靠近子宫端钳夹、切断和缝扎
（二）处理卵巢悬韧带（骨盆漏斗韧带）
此韧带的表面为腹膜皱襞，其内自有卵巢动、静脉、淋巴管。卵巢神经丛，少量平滑肌
纤维和致密的结缔组织；它起自骨盆人口、髂总血管分权处，在骶髂关节前方向下连于卵巢
的输卵管端。环绕韧带剪开阔韧带前后层腹膜，分离后切断、缝扎，遇有子宫癌、肉瘤等，应充分游离卵巢血管，高位结扎，以彻底清除血管内可能存在的转移瘤。
（三）分离膀胱
子宫体表面大部分被腹膜覆盖（浆膜层），只有子宫的两侧和子宫颈阴道上部的前壁无
腹膜遮盖。在膀胱与子宫之间形成腹膜陷凹，此处皱褶腹膜与子宫颈疏松粘连，用剪刀剪开反折腹膜，找准膀胱筋膜与宫颈筋膜间隙，很容易分离膀胱；在切除良性子宫肿瘤时，亦可用示指从子宫峡部或子宫颈前壁轻轻推开膀胱。如分离层次正确，则不出血或极少渗血，且分离面光滑。如偏离反折腹膜，则膀胱不易向下推移；若过深达宫颈筋膜下或肌层，则出血难止。膀胱推离达阴道前穹窿宫颈稍下方为止，可以手指触摸宫颈确
定分离水平线
（四）处理子宫骶韧带
子宫骶韧带由子宫颈后上侧方，相当于宫颈内口处开始，向后绕过直肠两侧呈扇形伸张
止于第骶椎骨膜上，前面与子宫主韧带之间为疏松的间隙，称直肠侧窝。此韧带内含
有结缔组织和少量平滑肌纤维，稍分离直肠侧窝，向外侧推开邻近的输尿管；剪开子宫骶韧带之间腹膜，用示指稍向下推直肠，暴露子宫骶韧带近侧端，钳夹后切断、缝扎。
（五）处理子宫血管及子宫主韧带
子宫动脉沿骨盆侧壁向下向前走行，经子宫阔韧带基底部到达子宫外侧，于距子宫颈内
口水平处，跨过输尿管，此后分出下行的子宫颈阴道支和沿子宫外侧蜿蜒上升的子宫
体支，在处理子宫主韧带时，辨认宫颈旁子宫动脉与输尿管交叉的解剖位置甚为重要。将子宫牵向一侧，稍分离血管外侧结缔组织后，在相当于子宫颈内口水平处、输尿管交叉的内侧钳夹、断扎子宫血管，再以长直或长弯止血钳靠近宫颈侧壁垂直向下钳夹、断扎子宫主韧带内侧缘，切除应向下探达阴道侧穹窿旁，以切断子宫动脉下行至阴道的小分支，避免切除子宫时阴道断端出血。另一种方法是分离暴露阔韧带后层问宫颈旁走行的一段输尿管，闲拇指和示指摸清输尿管进入膀胱的走行方向，然后一次钳夹、切断于宫血管及宫颈旁组织。此时输尿管位于暴露的主韧带外下方，触之为韧性索条状扭。
（六）环切阴道壁
推开膀胱，在阴道前壁正中横行切开阴道前穹窿，以鼠齿钳夹持切口下缘，用剪刀向左
右延长切口至侧边时，以鼠齿钳牵拉宫颈前唇使阴道前壁切口翻出，然后剪开阴道
后壁除去子宫。用号肠线或可吸收线连续锁扣缝合阴道断端 。注意子宫主韧带
基底部与阴道残端钳方有丰富的侧支循环和血管网，此处应加强缝合，防止切缘渗血，遇有明显的出血点时应予缝扎止血对盆腔内存在感染的病例，亦可环绕阴道切口作连续锁边缝合，使阴道断端开放，以利于渗出液引流
（七）缝合后腹膜
从一侧骨盆漏斗韧带断端开始，用号丝线连续缝合盆腔腹膜切口前后缘，将两侧骨
盆漏斗韧带、子宫圆韧带及阴道断端包埋于腹膜外，以保持盆底腹膜面光滑，防止术后盆腔粘连。
意外损伤的预防及处理
子宫和附件可能由于粘连而使手术操作困难，粘连可发生在肠管之间、肠管与子宫或
附件之间、附件与阔韧带后叶或盆腔腹膜之间等。在分离粘连时，解剖层次不清或操作不当，可能造成邻近器官的损伤，应重视预防和及时处理。
（一）肠管损伤
在分离肠管粘连时，首先应仔细查明粘连肠管的部位和界线，从表浅较易分离处开始，一般应在直视下行锐性分离，较疏松的粘连亦可用手指或包裹纱布推开；如果肠管粘管牢固，宁可稍偏向粘连的组织上分离，以免损伤肠管。一旦发现肠管损伤，应及时缝合修补，如仅损伤浆肌层时，可用细丝线间断缝合，纵行裂口宜横行缝合，以免术后肠腔狭窄；全层裂伤时，第层全层间断缝合，第层浆肌层间断包埋缝合；如裂伤复杂不易缝合时，也可切除一段肠管行肠吻合
（二）输尿管损伤
由于手术部位粘连或操作失误，有可能在处理子宫骶韧带或子宫主韧带时切断输尿管，或误用血管钳钳夹输尿管，亦可缝扎韧带时，缝针穿入输尿管壁，术后近期局部坏死形成输尿管瘘。在子宫切除术中，处理宫颈旁组织时要辨清输尿管的走向，解剖层次不清的情况下，不要盲目钳夹或割剪。遇有粘连时，应先分离粘连，恢复盆腔器官解剖关系，看清或摸清输尿管走向以后，再按手术步骤进行操作。发现损伤时，依其部位和程度不同作相应处理：直接切断输尿管者，立即进行输尿管断端吻合；损伤部位靠近膀胱时，可行输尿管膀胱吻合术；如系血管钳压挤伤，应切除损伤的部位后作吻合术；对术时形成输尿管瘘者，瘘孔部位较低者，可作输尿管膀胱吻合术；若输尿管损伤严重，部位较高者，可行输尿管回肠、回肠膀胱吻合术。
（三）膀胱损伤
由于盆腔粘连使膀胱移位或因粘连较重，在切开腹膜或分离膀胱时解剖关系不清楚
而损伤膀胱。正确分离膀胱附着宫颈部位非常重要，分离不当时，不但出血多，且有术后形成膀胱阴道瘘的危险。一旦发现膀胱损伤，应立即进行修补，如破口与周围组织或器官粘连时，应充分游离后始能进行缝合，一般以刀号肠线分两层（黏膜下肌层和浆肌层）间断缝合。术后持续导尿一周。
我是妇科的实习医生,整理一下希望能得到第一分!
一、手术切除范围
子宫切除术是妇科最常用的术式之一，主要适用于子宫肌瘤等良性疾病、宫颈癌前病变
或原位癌以及卵巢良、恶性肿瘤等。切除范围包括两侧骨盆漏斗韧带、子宫主韧带和部分阴道穹窿旁组织
二、手术步骤与解剖要点
（一）切断子宫圆韧带
子宫圆韧带呈细索状，从两侧子宫角的前面、输卵管起始部的内下方开始，在阔韧带内
向前下方伸展达骨盆侧壁。该韧带由结缔组织和来自子宫肌纤维的平滑肌构成，其内有小血管、淋巴管及神经。于靠近子宫端钳夹、切断和缝扎
（二）处理卵巢悬韧带（骨盆漏斗韧带）
此韧带的表面为腹膜皱襞，其内自有卵巢动、静脉、淋巴管。卵巢神经丛，少量平滑肌
纤维和致密的结缔组织；它起自骨盆人口、髂总血管分权处，在骶髂关节前方向下连于卵巢
的输卵管端。环绕韧带剪开阔韧带前后层腹膜，分离后切断、缝扎，遇有子宫癌、肉瘤等，应充分游离卵巢血管，高位结扎，以彻底清除血管内可能存在的转移瘤。
（三）分离膀胱
子宫体表面大部分被腹膜覆盖（浆膜层），只有子宫的两侧和子宫颈阴道上部的前壁无
腹膜遮盖。在膀胱与子宫之间形成腹膜陷凹，此处皱褶腹膜与子宫颈疏松粘连，用剪刀剪开反折腹膜，找准膀胱筋膜与宫颈筋膜间隙，很容易分离膀胱；在切除良性子宫肿瘤时，亦可用示指从子宫峡部或子宫颈前壁轻轻推开膀胱。如分离层次正确，则不出血或极少渗血，且分离面光滑。如偏离反折腹膜，则膀胱不易向下推移；若过深达宫颈筋膜下或肌层，则出血难止。膀胱推离达阴道前穹窿宫颈稍下方为止，可以手指触摸宫颈确
定分离水平线
（四）处理子宫骶韧带
子宫骶韧带由子宫颈后上侧方，相当于宫颈内口处开始，向后绕过直肠两侧呈扇形伸张
止于第骶椎骨膜上，前面与子宫主韧带之间为疏松的间隙，称直肠侧窝。此韧带内含
有结缔组织和少量平滑肌纤维，稍分离直肠侧窝，向外侧推开邻近的输尿管；剪开子宫骶韧带之间腹膜，用示指稍向下推直肠，暴露子宫骶韧带近侧端，钳夹后切断、缝扎。
（五）处理子宫血管及子宫主韧带
子宫动脉沿骨盆侧壁向下向前走行，经子宫阔韧带基底部到达子宫外侧，于距子宫颈内
口水平处，跨过输尿管，此后分出下行的子宫颈阴道支和沿子宫外侧蜿蜒上升的子宫
体支，在处理子宫主韧带时，辨认宫颈旁子宫动脉与输尿管交叉的解剖位置甚为重要。将子宫牵向一侧，稍分离血管外侧结缔组织后，在相当于子宫颈内口水平处、输尿管交叉的内侧钳夹、断扎子宫血管，再以长直或长弯止血钳靠近宫颈侧壁垂直向下钳夹、断扎子宫主韧带内侧缘，切除应向下探达阴道侧穹窿旁，以切断子宫动脉下行至阴道的小分支，避免切除子宫时阴道断端出血。另一种方法是分离暴露阔韧带后层问宫颈旁走行的一段输尿管，闲拇指和示指摸清输尿管进入膀胱的走行方向，然后一次钳夹、切断于宫血管及宫颈旁组织。此时输尿管位于暴露的主韧带外下方，触之为韧性索条状扭。
（六）环切阴道壁
推开膀胱，在阴道前壁正中横行切开阴道前穹窿，以鼠齿钳夹持切口下缘，用剪刀向左
右延长切口至侧边时，以鼠齿钳牵拉宫颈前唇使阴道前壁切口翻出，然后剪开阴道
后壁除去子宫。用号肠线或可吸收线连续锁扣缝合阴道断端 。注意子宫主韧带
基底部与阴道残端钳方有丰富的侧支循环和血管网，此处应加强缝合，防止切缘渗血，遇有明显的出血点时应予缝扎止血对盆腔内存在感染的病例，亦可环绕阴道切口作连续锁边缝合，使阴道断端开放，以利于渗出液引流
（七）缝合后腹膜
从一侧骨盆漏斗韧带断端开始，用号丝线连续缝合盆腔腹膜切口前后缘，将两侧骨
盆漏斗韧带、子宫圆韧带及阴道断端包埋于腹膜外，以保持盆底腹膜面光滑，防止术后盆腔粘连。
意外损伤的预防及处理
子宫和附件可能由于粘连而使手术操作困难，粘连可发生在肠管之间、肠管与子宫或
附件之间、附件与阔韧带后叶或盆腔腹膜之间等。在分离粘连时，解剖层次不清或操作不当，可能造成邻近器官的损伤，应重视预防和及时处理。
（一）肠管损伤
在分离肠管粘连时，首先应仔细查明粘连肠管的部位和界线，从表浅较易分离处开始，一般应在直视下行锐性分离，较疏松的粘连亦可用手指或包裹纱布推开；如果肠管粘管牢固，宁可稍偏向粘连的组织上分离，以免损伤肠管。一旦发现肠管损伤，应及时缝合修补，如仅损伤浆肌层时，可用细丝线间断缝合，纵行裂口宜横行缝合，以免术后肠腔狭窄；全层裂伤时，第层全层间断缝合，第层浆肌层间断包埋缝合；如裂伤复杂不易缝合时，也可切除一段肠管行肠吻合
（二）输尿管损伤
由于手术部位粘连或操作失误，有可能在处理子宫骶韧带或子宫主韧带时切断输尿管，或误用血管钳钳夹输尿管，亦可缝扎韧带时，缝针穿入输尿管壁，术后近期局部坏死形成输尿管瘘。在子宫切除术中，处理宫颈旁组织时要辨清输尿管的走向，解剖层次不清的情况下，不要盲目钳夹或割剪。遇有粘连时，应先分离粘连，恢复盆腔器官解剖关系，看清或摸清输尿管走向以后，再按手术步骤进行操作。发现损伤时，依其部位和程度不同作相应处理：直接切断输尿管者，立即进行输尿管断端吻合；损伤部位靠近膀胱时，可行输尿管膀胱吻合术；如系血管钳压挤伤，应切除损伤的部位后作吻合术；对术时形成输尿管瘘者，瘘孔部位较低者，可作输尿管膀胱吻合术；若输尿管损伤严重，部位较高者，可行输尿管回肠、回肠膀胱吻合术。
（三）膀胱损伤
由于盆腔粘连使膀胱移位或因粘连较重，在切开腹膜或分离膀胱时解剖关系不清楚
而损伤膀胱。正确分离膀胱附着宫颈部位非常重要，分离不当时，不但出血多，且有术后形成膀胱阴道瘘的危险。一旦发现膀胱损伤，应立即进行修补，如破口与周围组织或器官粘连时，应充分游离后始能进行缝合，一般以刀号肠线分两层（黏膜下肌层和浆肌层）间断缝合。术后持续导尿一周。
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