髋臼三柱概念与髋臼骨折浮动分类及临床意义

髋臼三柱概念与髋臼骨折浮动分类及临床意义

张春才

下面仅就髋臼的形成与骨折分类，结合临床体会提出我们的探索性意见。
1   髋臼的形成与生物力柱及三柱理论的提出
Judet等[1]于1964年,论证髋臼三角软骨是由坐骨、髂骨、耻骨软骨组成（或称“Y”
形软骨），该组软骨约在18－23岁时闭合。此时髋臼的外侧观，就象被倒置的“Y”形双臂所抱，由此提出了髋臼的前、后柱理论。然而，我们的研究：髋臼是由三柱构成的，报告如下：
1．1   髋臼月状关节面的稳定点，分别对应髂骨、坐骨和耻骨 骨骺闭合后的髋臼，
其关节月状面之面积与所对应的骨量及形态体积，趋正比关系，依次是髂骨、坐骨、耻骨。如此排序，显然与人类进化为直立行走的生活方式有关，导致臼顶进化为最重要的负荷区域。面积次之的月状关节面，对应的是坐骨部分，这是直立性与坐姿势的运动方式所产生的进化形态。面积最小的月状关节面，对应的是耻骨部分，显然这不是负重形式的改变。如果观察髋臼唇缘，发现臼顶与坐骨处的唇缘小而短；而非负重臼后壁，则长而薄；其唇缘厚度多在1-2mm。如此的三个稳定点，均与厚实的骨形态有关。
1．2   髋臼周围皮质骨的厚薄、纹路与松质骨量、骨小梁分布方向，形成三组柱群 人
类生存方式决定了与生物力学相适应的骨骼形态和结构，若按髋臼周围皮质骨的厚薄、纹路与松质骨量、骨小梁分布方向来表达，由强至弱，可分三组：① 坐骨组，起始于髂骨耳状面部，跨越并融于坐骨大切迹，下行坐骨体至坐骨结节；此为髋臼后柱。② 髂骨弓状线组，起始于骶髂关节部，下融坐骨大切迹，前行并跨越髂耻隆起部，止于耻骨结节部；此为髋臼前柱。③ 髂骨前翼组，起始于髂骨结节部，向略向前下至臼顶方向的柱形状，并与髂前下棘相融合；此为髋臼中柱。
如果将这三柱与三角软骨（或称之“Y”形软骨）的解剖形态相比较，就会发现有着解剖形态与进化性的吻合。
1．3 髋臼三柱解剖形态的划分标志 从髂骨外侧的髂骨结节向下到臼顶部，发现存在骨量增厚的柱状形态，其脊部的骨皮质纹理分布指向臼顶部，我们将之命名为髂顶线。骨盆的前视观，其柱状形态位于髋臼前、后柱的中间。所以，将此髂顶线方向的柱状形，命名为髋臼中柱。髂窝是髋臼的最薄弱处，也是三柱分界的重要标志。它的前方系髋臼中柱；它的下方与前下方之内侧，即弓状线―――也就是髋臼的前柱；它的后方与后下方之外侧，系髋臼后柱。在髂骨外侧的髂窝下方、中柱后缘、后柱前缘、连于臼壁方向，有一凹状痕迹，命名为髂坐凹迹。
1．4 髋臼三柱划分的临床意义 无论何种类型的髋臼骨折，达到解剖形态的“头臼对应”，这是获得髋关节功能的关键因素，已达共识。髋臼前、中、后柱的划分，提示在复位与固定方面：一是重点整复髂骨、坐骨、耻骨所对应的髋臼月状关节面；二是有利于寻其髋臼前、中、后柱力线定力点，因为骨皮质的厚薄与坚实状态，决定解剖形态下的固定质量。
2 髋臼骨折与浮动分类概念的提出
Marvin Tile认为，髋臼骨折的复杂性，导致骨折类型的无限性。目前Judet 和
Letournel的解剖分类法和以此改良的AO分类法，较为普遍接受，这为学者间的交流，
提供了共同语言。但是，Marvin Tile等同时又强调：“这与个体化的治疗方案并不那么
重要"。这在逻辑上，间接反映了两个问题：一是当前的髋臼骨折分类法，在指导临
床工作方面，尚存差距。二是在理论上，受上、下肢分类法和髋臼二柱的影响，在治疗髋
臼骨折方面，缺乏整体性与系统性的认识。因此，在反映髋臼骨折的严重程度和与之相对
应的策略方面，多为“桔子与苹果”间的比较。骨创伤医生一直在研究同质间的、更
合理些的交流语言，还有待探索。
2．1 髋臼在骨盆中的解剖学特征与“头臼对应”的相关性 人类的上、下肢是连动关节，脊柱为连锁关节，骨盆则系微动关节。髂骨、坐骨、耻骨和髋臼是融为一体的，依双侧骶髂关节和一个耻骨联合构成骨盆环的解剖形态，完成负重与传递应力的作用。而这三处所谓的关节，只有在妇女孕期与分娩时，其微动才能达到极限，平时则相当稳定。也就是说，它们的创伤性的非解剖形态，会直接影响到髋臼解剖形态的稳定性。因此，凡是髋臼骨折所涉及的周围的骨折与脱位，应视为一个整体进行诊治。否则，难以将髋臼变位的骨折复位固定于解剖位。当然，在部分整复的技巧上，可充分利用股骨头“模具”作用，重建解剖性的“头臼对应”关系。髋臼骨折合并股骨头、颈和大、小转子的骨折业已并非罕见。如要完成“头臼对应”关系的重建，除了完成髋臼的解剖复位与固定，也必须恢复股骨头、颈和大、小转子的解剖形态。否则，难以恢复“头臼对应”系统性的解剖形态。
可见，“头臼对应”的解剖关系，应视为一个系统来处理。因为“头臼对应”的解剖关系与固定质量，直接关系到髋关节功能的康复程度和预后。
2．2 髋臼骨折浮动分类法 髋臼骨折变位在≥2毫米（注意：无移位的髋臼骨裂，不属此分类法），髋臼骨折浮动区，分为A、B、C、D 四类，每类分成4型。
（1） A类浮动：髋臼单一柱、壁变位性骨折。
A1. 一柱/壁骨折。
A2. 一柱/壁骨折；髋关节脱位。
A3. 一柱/壁粉碎骨折；压缩性骨缺损；髋关节脱位。
A4. 双侧髋臼一柱/壁粉碎骨折；压缩性骨缺损；髋关节脱位。
（2） B类浮动：髋臼二或三柱、壁混合变位性多处骨折。
B1. 二柱/壁骨折。
B2. 二柱/壁粉碎骨折；压缩性骨缺损。
B3. 三柱/壁粉碎骨折。
B4. 三柱/壁的粉碎骨折；压缩性骨缺损。
（3） C类浮动：髋臼二或三柱、壁混合变位性多处骨折，合并骶髂关节分离或耻骨联合分离或骶骨变位性骨折。
C1. 二或三柱/壁骨折；单侧骶髂关节分离/耻骨联合分离。
C2. 二或三柱/壁骨折；单侧骶髂关节分离和耻骨联合分离。
C3. 二或三柱/壁骨折；双侧骶髂关节分离和耻骨联合分离。
**. 二或三柱/壁骨折；骶骨骨折与耻骨联合分离。
（4） D类浮动：髋臼三柱壁中的任何一柱壁或多柱壁变位性骨折，合并股骨近端关节部变位性骨折。
D1. 一柱或二柱/壁骨折；股骨头骨折。
D2. 二柱/壁骨折；股骨头、颈骨折；骶髂关节分离.
D3. 二柱/壁骨折；股骨头、颈及大小转子骨折；骶髂关节分离。
D4. 二或三柱/壁骨折；股骨头至股骨干近端区域骨折；骶髂关节分离/耻骨联合分离。
2.3 髋臼骨折浮动分类的临床意义 根据我们临床体会：髋臼骨折导致“头臼对应”关系失去稳定性；周围的多处骨折与骶髂关节或耻骨联合脱位，导致髋臼与骨盆失去解剖形态的完整性，被骨折分割成若干浮动区；若同时合并股骨头至股骨近端关节部的骨折，则完全破坏了“头臼对应”关系的系统性，更使髋部成为“漂浮”状态与复杂化。显然，如欲将髋臼骨折复位固定至解剖位，完成“头臼对应”，就必须兼顾到如上诸多因素。因此，运用髋臼三柱的概念和浮动区的理念来分析髋臼骨折，一则能比较明快地反映出髋臼骨折的严重程度，二则有利于医生决策其整体化、系统化及个体化的治疗方案。