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【病例讨论】银屑病关节炎伴全身淋巴结肿大、脾脏肿大1例

最后编辑于 2022-10-09 · IP 江苏江苏
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这个帖子发布于 17 年零 351 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。
前不久治疗一例银屑病关节炎患者,拿来和各位同道讨论。病史资料如下:
  患者,青年男性,30岁,因“下腰背疼痛12年,发热1年,淋巴结肿大伴皮疹一月”入院。
  患者12年前始无明显诱因出现下腰背疼痛,伴晨僵,下肢膝关节疼痛,逐渐加重,进而发展到髋关节,夜间痛明显,翻身、起床困难。近几年症状加重,颈腰部部活动受限。曾在多家医院检查,X线示:双侧骶髂关节炎(3级),HLA-B27阳性,诊断为“强直性脊柱炎”。间断服用NSAIDs和中药。一年来反复低热,体温不超过38℃,查ESR升高,60~100mm/H,在当地医院予抗生素、地塞米松间断治疗,症状反复。一个月以前,患者无意中发现颈部淋巴结肿大,无触痛,同时家人发现其头部及背部出现红色片状皮疹,前来我院,经同事介绍入住。病程中无腹痛腹泻,无尿急尿痛,无皮下出血,饮食量少,1月来体重下降约1.5KG。
  入院查体:神清,精神差,慢性病容,巩膜无黄染,头皮及背部见多发片状红色皮疹,边界清楚,上覆有鳞屑,刮之易出血;颈部、腋下及腹股沟部位可触及大小不一肿大淋巴结,直径在3~10mm左右,质地中等,活动度可,无触痛,心肺听诊无异常;脾肋下1cm。胸骨无压痛,颈腰部各方向活动受限,指地距>40cm,枕墙距>15cm,双髋关节外展受限,“4”字实验无法进行,余外周关节无明显异常,手指、足趾无异常。
  辅检:血常规:仅Hb103g/L,WBC、PLT正常,ESR78mm/H,肝肾功能正常;RF阴性,CRP 42mg/L,尿、粪常规正常;胸片无异常,腹部B超示脾脏肿大,脾厚4cm;X片示双侧骶髂关节炎(3级),双髋关节狭窄,关节面模糊,腰椎小关节面显示不清。
  入院诊断:银屑病关节炎,淋巴结肿大待查。
  治疗经过:予美洛昔康+LEF+MTX+SASP联合治疗。第二天出现高热T39.5℃,伴有腹泻,考虑肠道感染,加用左氧氟沙星,第四出现胸腹部红色充血疹,伴有腹痛,考虑药疹,停用左氧氟沙星和SASP,仍有发热。予淋巴结活检及骨髓穿刺,病理报告:淋巴结反应性增生,多家医院病理会诊,排除恶性淋巴瘤可能;骨髓象报告:粒、红系增生活跃,比例正常,嗜酸性粒细胞增多(占14%),血小板成簇可见。加用DXM 10mg/d,体温正常,肿大淋巴结全部消失,ESR34mm/H,改pred减量+LEF+MTX出院。

  讨论:
1、诊断PsA是否合适?银屑病关节炎中2/3的患者先出现皮损,后出现关节炎,也有15%左右的患者银屑病皮疹在关节炎后出现,该患者在诊断AS 12年后出现牛皮癣,诊断为PsA是否妥当?

2、一般书上都提到PsA可以出现淋巴结和脾脏肿大,但临床上似乎很少见,本人诊治近20里患者中仅此一例,不知各位在PsA患者中是否常见,其淋巴结和脾脏肿大的机理是否与免疫反应有关?该患者虽然目前排除了淋巴瘤及其它血液系统疾病,但不敢掉以轻心!

3、免疫因素导致的淋巴结肿大可以应用糖皮质激素,并且可以收到明显的效果,本例患者在应用DXM一周后即消失,但对银屑病本身,应用激素好像还存在着争议,有人认为可能会加重皮损。不知大家体会如何?





  请不吝赐教!谢谢!










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