重建临床思维模式
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《医学与哲学》杂志主编 杜治政 大连医科大学附属医院教授 雷征霖
雷：医学与哲学的关系非常密切，在疾病的诊治中 经常遇到一些医学与 哲学的关系问题，特别是医生的思维方法问题，可惜还未能引起医学界的充分注意，也可以说是一个被忘记了的角落。我以为在医生中提倡还是很有必要的。
杜：医学与哲学研究涉及的内容很广，大致可概括为三个层次：一是医学哲学，二是医学中的哲学，三是医学与哲学。用英文表述，就是the philosophy of the medicine , the philosophy in the medicine , the philosophy and medicine , 这也许更清楚一些。
雷：医学哲学与医学中的哲学，两者在内容上还有区别吗？
杜：有。医学与哲学一般是指医学中是一些最基本的概念和命题，如生命、健康、疾病、医学观，这些都是医学的基本概念，但是这些概念单从医学考虑是很难准确回答的。如健康，我们仅从医学来考虑，可能认为就是各项生理指标的正常状态，但是，生理指标的正常并不意味着健康，心情不好、社会关系没处好，身体也不好的实例比比皆是。这样就需要从更广阔的背景来考虑健康，于是哲学就介入了。所以严格地说，联合国教科文卫组织的健康定义，是一个医学哲学的定义。
医学哲学所涉及的问题有几个方面：一是如上所说医学中的一些基本概念和范畴；二的医学方法论，如还原的方法、分析的方法；三是医学发展演变的一般规律，医学认识论；四是医学伦理学。伦理学一般认为是哲学的重要部分，医学伦理学也是医学哲学的重要内容。从当前的情况看，这几个方面，特别是思维方法，都是有现实意义的。
雷：的确如此。以医学的方法来说，现代医学是讲实证的，一切都要以实验室和物理化学的检查结果为依据，这当然是认识疾病的一条重要途径。但是，由于多种原因，很多疾病，特别是精神心理疾病，如神经官能症，很难找到实验室或其他实证学指标。所以把还原的方法绝对化，没有阳性结果就不承认有病，就可能造成诊断失误。
杜：哲学的特点是从联系的、宏观的角度看问题。重视思维方法，就是指从联系、发展、比较的角度看待诊断和治疗中的各种现象。同样一件事，看的角度不同，结论有时大不一样，正是“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”。临床医生一般是从具体病情出发，不大从纵向、=横向和历史发展角度考虑。如对胃溃疡的治疗，一般临床的着眼点是什么药的疗效最好。但是，对疾病的认识还可以从别的角度思量。第一军医大学的张万岱教授写过一篇文章，题目是《论溃疡病的复发与抗复发》，结合临床实际，对溃疡病的复发规律，提出了抗复发的原则。上海中山医院汤钊猷教授的《论早期肿瘤研究之道》，对肝部预后的好坏、肝癌发现的等与找、诊断的难与易、病程的长与短、概念的新与旧、前途的明与暗，作了很好的总结，可以说是一篇充满辨证思维的范作。我觉得如果临床医生从这方面考虑问题，可能有利于提高诊治水平。
雷：我也有这种体会。比如问病史，是主观诱导病人讲呢，还是先让病人客观叙述呢？这是一个问病史的方法，但却可充分展示一个临床医生的思维水平。前者很容易导致诊断上的错误。当然有的病人漫无边际地讲，提醒一下是很有必要的，但最好在病人讲完后再提问比较合适。据我体会，问病史是学问很大。一个思维水平高的医生，在和病人交谈中，既能使病人从容不迫，又能发挥医生的主观能动作用，几个回合就把来龙去脉搞清楚了。
杜：其实，这个问题不仅表现在问病史上，也表现于其他方面，几乎是无处不在。某医院一位外科医生，对一位入院诊断为梗阻性黄疸、怀疑为壶腹癌的患者，开腹后从形状上看以为是胰头癌，于是全部切除胰腺、胃、十二指肠、胆管和胆囊，而后来病理证实胰腺炎。这是一例典型的经验主义思维方法的例子。临床医学的经验十分重要，但过分看重经验也不行，经验有待证实。
雷：临床医学水平很重要的一个方面，是如何把临床经验和各种理化检查结合起来，把两者的任何一方看成绝对都容易出错。如对一些影象检查的判断，CT片上低密度阴影的辨别，常常需要结合临床实际，进行多方面，的分析，再好的设备也不能没有临床医生的思维。这样的病例我们遇到很多。在治疗方面更是如此。例如，目前不少医生对病人的治疗，仅把眼睛盯在药物、手术或某些处置上，其实有些问题的发生不是在医疗内，而是在医疗外。一个诊断为慢性肝炎的患者，愈治愈重，后来死于肝硬化。为什么？问题就发生在医疗外，这位患者嗜酒如命，出院后每每狂饮。这是病人院外的生活被忽略了。
杜：为把医疗水平搞上去，许多医院争先恐后地买先进设备，这当然是重要的。但光有硬件还不行，还必须有软件，这个软件就是管理，就是临床医生的思维水平。只有把设备、管理、经验和思维是灰棚四者结合起来，才能有高水平的临床医学。从这个意义上说，当代临床医学在呼唤哲学。
雷：你能否将临床思维的意义归纳一下呢？
杜：我以为，思维水平对当代临床医学的意义有以下几点：一是帮助我们坚持唯物辩证法，防止主观主义；二是提醒我们正确处理设备与临床经验的关系，把两者较好地结合起来；三是帮助我们较好地发现、掌握疾病发展不同阶段的变化规律；四是有利于我们辨明疾病发生过程中各种因素之间的线性与非线性关系；五是启发我们认识疾病诊断中个别与一般、典型与非典型及其相互转化的情形；六是为我们适应医学模式的转变提供一个科学的思维框架；七是催化思维灵感和顿悟的形成，有利于医学创新。
雷：医学与哲学的关系非常密切，在疾病的诊治中 经常遇到一些医学与 哲学的关系问题，特别是医生的思维方法问题，可惜还未能引起医学界的充分注意，也可以说是一个被忘记了的角落。我以为在医生中提倡还是很有必要的。
杜：医学与哲学研究涉及的内容很广，大致可概括为三个层次：一是医学哲学，二是医学中的哲学，三是医学与哲学。用英文表述，就是the philosophy of the medicine , the philosophy in the medicine , the philosophy and medicine , 这也许更清楚一些。
雷：医学哲学与医学中的哲学，两者在内容上还有区别吗？
杜：有。医学与哲学一般是指医学中是一些最基本的概念和命题，如生命、健康、疾病、医学观，这些都是医学的基本概念，但是这些概念单从医学考虑是很难准确回答的。如健康，我们仅从医学来考虑，可能认为就是各项生理指标的正常状态，但是，生理指标的正常并不意味着健康，心情不好、社会关系没处好，身体也不好的实例比比皆是。这样就需要从更广阔的背景来考虑健康，于是哲学就介入了。所以严格地说，联合国教科文卫组织的健康定义，是一个医学哲学的定义。
医学哲学所涉及的问题有几个方面：一是如上所说医学中的一些基本概念和范畴；二的医学方法论，如还原的方法、分析的方法；三是医学发展演变的一般规律，医学认识论；四是医学伦理学。伦理学一般认为是哲学的重要部分，医学伦理学也是医学哲学的重要内容。从当前的情况看，这几个方面，特别是思维方法，都是有现实意义的。
雷：的确如此。以医学的方法来说，现代医学是讲实证的，一切都要以实验室和物理化学的检查结果为依据，这当然是认识疾病的一条重要途径。但是，由于多种原因，很多疾病，特别是精神心理疾病，如神经官能症，很难找到实验室或其他实证学指标。所以把还原的方法绝对化，没有阳性结果就不承认有病，就可能造成诊断失误。
杜：哲学的特点是从联系的、宏观的角度看问题。重视思维方法，就是指从联系、发展、比较的角度看待诊断和治疗中的各种现象。同样一件事，看的角度不同，结论有时大不一样，正是“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”。临床医生一般是从具体病情出发，不大从纵向、=横向和历史发展角度考虑。如对胃溃疡的治疗，一般临床的着眼点是什么药的疗效最好。但是，对疾病的认识还可以从别的角度思量。第一军医大学的张万岱教授写过一篇文章，题目是《论溃疡病的复发与抗复发》，结合临床实际，对溃疡病的复发规律，提出了抗复发的原则。上海中山医院汤钊猷教授的《论早期肿瘤研究之道》，对肝部预后的好坏、肝癌发现的等与找、诊断的难与易、病程的长与短、概念的新与旧、前途的明与暗，作了很好的总结，可以说是一篇充满辨证思维的范作。我觉得如果临床医生从这方面考虑问题，可能有利于提高诊治水平。
雷：我也有这种体会。比如问病史，是主观诱导病人讲呢，还是先让病人客观叙述呢？这是一个问病史的方法，但却可充分展示一个临床医生的思维水平。前者很容易导致诊断上的错误。当然有的病人漫无边际地讲，提醒一下是很有必要的，但最好在病人讲完后再提问比较合适。据我体会，问病史是学问很大。一个思维水平高的医生，在和病人交谈中，既能使病人从容不迫，又能发挥医生的主观能动作用，几个回合就把来龙去脉搞清楚了。
杜：其实，这个问题不仅表现在问病史上，也表现于其他方面，几乎是无处不在。某医院一位外科医生，对一位入院诊断为梗阻性黄疸、怀疑为壶腹癌的患者，开腹后从形状上看以为是胰头癌，于是全部切除胰腺、胃、十二指肠、胆管和胆囊，而后来病理证实胰腺炎。这是一例典型的经验主义思维方法的例子。临床医学的经验十分重要，但过分看重经验也不行，经验有待证实。
雷：临床医学水平很重要的一个方面，是如何把临床经验和各种理化检查结合起来，把两者的任何一方看成绝对都容易出错。如对一些影象检查的判断，CT片上低密度阴影的辨别，常常需要结合临床实际，进行多方面，的分析，再好的设备也不能没有临床医生的思维。这样的病例我们遇到很多。在治疗方面更是如此。例如，目前不少医生对病人的治疗，仅把眼睛盯在药物、手术或某些处置上，其实有些问题的发生不是在医疗内，而是在医疗外。一个诊断为慢性肝炎的患者，愈治愈重，后来死于肝硬化。为什么？问题就发生在医疗外，这位患者嗜酒如命，出院后每每狂饮。这是病人院外的生活被忽略了。
杜：为把医疗水平搞上去，许多医院争先恐后地买先进设备，这当然是重要的。但光有硬件还不行，还必须有软件，这个软件就是管理，就是临床医生的思维水平。只有把设备、管理、经验和思维是灰棚四者结合起来，才能有高水平的临床医学。从这个意义上说，当代临床医学在呼唤哲学。
雷：你能否将临床思维的意义归纳一下呢？
杜：我以为，思维水平对当代临床医学的意义有以下几点：一是帮助我们坚持唯物辩证法，防止主观主义；二是提醒我们正确处理设备与临床经验的关系，把两者较好地结合起来；三是帮助我们较好地发现、掌握疾病发展不同阶段的变化规律；四是有利于我们辨明疾病发生过程中各种因素之间的线性与非线性关系；五是启发我们认识疾病诊断中个别与一般、典型与非典型及其相互转化的情形；六是为我们适应医学模式的转变提供一个科学的思维框架；七是催化思维灵感和顿悟的形成，有利于医学创新。
