多关节肌肉疼痛、反复低热
患者,女,69岁。
主诉:多关节、肌肉疼痛4月余,反复发热3月余。
现病史:患者于05年10月无明显诱因下出现双侧内踝对称性红肿、疼痛。随后逐渐出现双侧膝、肩、肘、腕、掌指、近端指间关节、远端指间关节等对称性疼痛、皮肤发红,肿胀不明显,有晨僵表现,持续时间不定。并伴有四肢肌肉酸痛无力,以近端肌明显,有明显压痛。同时有颞颌关节、下颌骨、胸骨等的疼痛和压痛。不伴有皮疹、口腔溃疡、脱发和雷诺氏征等表现。于05年12月20日入我科治疗。入院后予完善检查,并予抗炎、镇痛、控制血压等对症治疗,好转后出院。出院后仍有多关节、肌肉的疼痛,并出现发热,一般在37-38Ċ之间。后于06年1月17日再次入院,入院至今,患者体温始终波动于37-38Ċ之间,伴有咳嗽和咳白粘痰。掌指、指间关节疼痛症状减轻,晨僵不明显,但四肢乏力和全身各处的疼痛症状仍很明显。胃纳差,时有恶心,无呕吐。
过去史:有“青光眼”病史,有鼻甲肥大、卡他性中耳炎。04年3月开始出现反复咳嗽、咳白粘痰、外院胸片未见异常。有高血压病史数十年,最高达170/125mmHg。发现腔隙性脑梗2月,有胃窦炎、结直肠炎数年。于05年出现反复尿频、尿急症状,伴腰酸、尿道口烧灼感,查尿WBC、HBC升高,有痛风史数年,未服药物,长年骨质疏松史。04年9月出现“腰椎脱位”,中药治疗后好转。00年患者曾出现皮肤粘膜出血。查PLT40×109/L,经治疗后好转(具体不详)。
外伤手术史:子宫切除术,乳腺肿块切除术。
过敏史:自述对青霉素、左氧氟沙星、糜蛋白酶过敏。
个人史:生长于原籍,无疫水疫区接触史,无特殊不良嗜好。
月经史:50岁时停经。
婚育史:已婚已育,爱人及女儿健康。
家族史:否认家族遗传病史。
体 格 检 查
T:37.5℃,R:16次/分,P:94次/分,BP:150/90mmhg。
神清,对答切题,体检合作,步入病房。轻度贫血貌,全身皮肤粘膜无黄染、瘀点或瘀斑。双侧颌下、锁骨上、腹股沟均可触及1枚0.5cm大小的淋巴结,质中,活动良好,有压痛。头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,φ3mm,右侧巩膜充血明显。口腔无溃疡,无龋齿,咽不红,面部未见红斑。颈软,未扪及甲状腺。双肺呼吸音清,无干湿罗音。HR94次/分,律齐,未闻及病理杂音。腹平软,中上腹轻压痛,肝肋下2cm左右,质中,有触痛。脾肋下未及,双肾区无扣击痛。肠鸣音4次/min,移动性浊音阴性。四肢关节活动正常,左腕关节轻度肿胀,其他关节无明显红肿。肋软骨、颞颌关节、腕关节、肩关节、膝关节、压痛。冷膝征存在,浮髌试验阴性。肌张力正常,双侧膝反射存在,巴氏征(—)。
辅 助 检 查
尿常规
2005-12-30 2006-1-18 2006-1-22 2006-2-20 2006-3-6
BLD 1+ 1+ 1+ Trace Trace
GLU - - - - -
PRO - - - - -
LEU - - - - -
BIT - - - - -
红细胞 3-4 3-5 26.1 32.4 17.7
白细胞 2.8 4.4 4 13.4 29.6
细菌计数 837.4 770.7 872.3 956.1 1624.1
血常规
2005-12-22 2006-1-5 2006-1-18 2006-2-20 2006-2-28 2006-3-6 2006-3-13
WBC 7.69 7.76 7.95 8.97 12.66 12.21
中性 78.1 80.1 83.8 84.3 86.8 80.6
HBC 4.08 3.75 3.72 3.27 3.08 3.53
Hb 127 112 113 93 90 101
PLT 329 288 247 320 309 355
肝肾功、电解质:基本正常。肿瘤标志物:基本正常。甲状腺功能:正常。肝炎三对半:全阴性。PPD试验:阴性
尿系列蛋白分析:正常;尿总蛋白:0.26(<0.15g/24h)
CRP:27.2 (<3.25);RF:544(<15);IG全套及抗O:正常范围
血沉(05-12-28):28(0-10/h);(06-02-20):33
自身抗体ANA:-;ENA印迹:SSA(-)、SSB(-);dsDNA:normal;抗线粒体:(-)。抗体PR3:<2;MPO:150(<20)
cANCA、pANCA:阴性
CCP(06-03-07):0.342(<0.95)
MPO-ANCA:3.14(<1.4); PR3-ANCA:0.21(<1.4)
尿培养(05-12-30):阴性;尿培养(06-01-19):尿肠球菌;尿培养(06-02-20;06-02-21):铜绿假单胞菌
痰涂片(06-02-25,06-03-06):找到革兰氏阴性杆菌,革兰氏阳性球菌
痰普通培养(06-02-24;06-02-25;06-03-04):正常菌群;痰真菌培养(06-02-24;06-02-25;06-03-04):白色念珠菌。血培养(06-02-28):阴性
B超(06-01-06):双侧颈部、双侧腋下、左侧滑车、双侧腹股沟多发淋巴结肿大,反应性增生可能。后腹膜未见明显肿大淋巴结,盆腔未见明显占位病变,子宫切除术后,双侧卵巢显示不清。甲状腺两叶结节,左叶钙化灶。
腹部B超(05-12-22):肝内钙化灶,胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。
心电图:窦性心动过速,I度房室传导阻滞
心超(06-01-06):静息时前壁、下壁收缩活动减弱,二尖瓣、主动脉瓣轻度返流,左室收缩活动无明显异常。
X光(05-12-21):两肺纹理增多;双手诸骨未见明显骨质破坏。(06-02-20):两肺纹理增多
双肺CT(06-02-04):右肺少许炎症。(06-01-19):两下肺少许炎性改变。
腹部CT(06-02-22): 右肾小结石或钙化灶,肝脏未见明显异常。
付鼻窦CT:双侧慢性中耳乳突炎。
肺功能:呼吸肌肌力减退,弥散功能正常,总气道阻力增高,老年性肺气肿存在。
肌电图(05-12-13):上下肢神经肌电图未见明显异常。
腮腺显像(05-12-23)双侧腮腺摄取功能及酸刺激后分泌功能正常。
骨密度(05-12-22):T值分别为-1.3,-1.7,提示骨量减少。
PET(06-03-09):右下肺FDG摄取增高,考虑炎性病变;右甲状腺FDG摄取增高,脂肪肝,右肾结石,右肾囊肿,椎体骨质增生。
诊疗经过:患者RA诊断明确,入院后治疗RA:予怡美力、爱若华、白芍总苷。控制感染:头胞拉定、氟康唑治疗一周(第一次住院时也曾予多种抗生素治疗,不能有效控制低热),但仍有反复发热,又予丙种球蛋白20g×5d,症状无改善。
讨论目的:
1. 探讨发热的原因(结缔组织病所致?感染?)
2. 探讨全身多处肌肉关节酸痛的原因
3. 制定诊疗方案