门诊大厅“捡”的病人----跳跃性椎管狭窄的治疗思路

病例信息

先从头说。某日中午一点左右，一朋友的朋友，陈旧性压缩骨折不愈合，来找我。因中午下班，我让她在门诊大厅等我，我过去帮忙看看。到了之后，看完片子，建议住院。正准备回病房，旁边一大姐见我讲的兴起，过来问，大夫大夫，我们外地来的，刚到这，你帮忙看看我们这个片子呗。我一看，刚好对路，椎管狭窄。于是一起收住院。后来知道患者是大姐的母亲。年纪七十八岁。主要症状是腰疼合并双下肢酸困麻木，从腰部大腿后侧小腿外侧一直到足背大拇趾，同时间歇性跛行，走20米就需要蹲下歇歇，躺着就好很多，在当地看了七八个月了，没有一点好转。查体没有阳性体征。

压脂像，腰23、腰45狭窄

T2像可以看到腰2椎体滑脱不稳

T1像

腰23 横断面

腰23层面见黄韧带骨化增厚，挤压硬膜

腰45层面亦见椎管狭窄

术中

术中

病例讨论

诊断很明确，腰椎椎管狭窄症。症状也相符。考虑手术治疗。那么问题来了，怎么做？做那个节段？可能每个人都有自己的想法，也有自己的想法和理由。

我的思路：1，患者椎管狭窄诊断明确。有双下肢的症状，间歇性跛行。2，确定节段。我纠结了好久。患者症状从腰到小腿外侧到足背大拇趾，很明显腰5根的症状，那就是腰45。但患者不能站，躺平就好，也可能说明腰椎不稳，患者腰2滑脱，腰23黄韧带骨化增厚，压迫严重，上位压迫，也可能导致下位神经的症状。3，手术方式，我首先考虑了减压融合内固定术。因为节段不好确定，于是出现两个方案，①直接腰2－5固定，23和45融合。②分期做，先做一个，观察后期症状，再决定要不要做另一个。先做腰23还是腰45，纠结完毕就不要纠结，原则上先上后下。将治疗方案告知家属，家属选择分期做。我给他们讲了利弊关系。他们也决定不了先做哪个。最后我说了一句就跟电线一样，下边不通电，也可能是上边开关坏了。家属最终决定选择腰23。

跟预期一样。

术后患者双下肢症状明显改善。轻松很多，麻木感消失。期待进一步的恢复。