椎管狭窄

先从头说。某日中午一点左右，一朋友的朋友，陈旧性压缩骨折不愈合，来找我。因中午下班，我让她在门诊大厅等我，我过去帮忙看看。到了之后，看完片子，建议住院。正准备回病房，旁边一大姐见我讲的兴起，过来问，大夫大夫，我们外地来的，刚到这，你帮忙看看我们这个片子呗。我一看，刚好对路，椎管狭窄。于是一起收住院。后来知道患者是大姐的母亲。年纪七十八岁。主要症状是腰疼合并双下肢酸困麻木，从腰部大腿后侧小腿外侧一直到足背大拇趾，同时间歇性跛行，走20米就需要蹲下歇歇，躺着就好很多，在当地看了七八个月了，没有一点好转。查体没有阳性体征。[图片][图片][图片][图片][图片][图片][图片][图片]病例讨

【患者信息】：女性患者，60岁，【主诉】：腰痛10+年，加重伴双下肢疼痛1+周【现病史及既往史】：10+年前患者无明显诱因出现腰部疼痛，呈酸胀痛，疼痛以劳累后明显，休息可缓解，院外予口服药等保守治疗，症状反复发作，1+前腰痛症状加重，并出现双臀部、大腿后外侧疼痛，左下肢较重，卧床休息时疼痛缓解，行走时疼痛加重，行走困难。【检查】：脊柱外观未见明显异常，无明显侧弯及前后凸畸形，腰部皮肤完整，无破溃及流液，腰4/5棘突、棘间及椎旁压痛，叩痛，双臀部外上向限压痛，双下肢坐骨神经走形区无压痛，左侧直腿抬高试验60阴性，加强试验阴性，右侧直腿抬高试验60阴性，加强试验阴性，双下肢小腿前外侧足背麻

【患者信息】：患者，男，年龄：70岁，【主诉】：因腰部伴双下肢疼痛11年，加重1年于【现病史及既往史】：11年前患者无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛沿双臀部放射至双大腿外侧及后侧、小腿前、外、内侧（前侧及外侧为甚）、足背及足底，症状左侧较右侧重，伴相应区域麻木，活动后加重。1年来上诉症状加重，行走数十米及感觉双下肢麻木疼痛，无力，行走500m便被迫休息，休息后稍缓解。【检查】：专科情况：脊柱外观未见明显异常，无明显侧弯及前后凸畸形，腰3-5椎间隙及双侧椎旁压痛，双大腿外侧及后侧、小腿前、外、内侧（前侧及外侧为甚）、足背及足底触痛觉减退。鞍区感觉正常，双下肢直腿抬高试阴性，双侧髂腰肌、股四头

【患者信息】：女性患者，76岁【主诉】：腰痛伴右下肢1年，加重7天患者主要表现为右下肢疼痛症状，下地行走后明显加重，卧床休息稍有好转，夜间睡眠受到疼痛影响。既往因骨质疏松症做过经皮椎体成形术【检查】：动态影像学检查【临床诊断】：1、退变性脊柱侧弯畸形2、腰椎管狭窄症（骨性椎管狭窄）3、老年性骨质疏松症【病情分析】：患者症状来源于腰4/5节段骨性椎管狭窄，症状重病史长，保守治疗无效，具备手术指征。手术方案选择可能考虑因素：1、减压固定融合，患者重度骨质疏松，内置物松动失效可能性大，且创伤较大，故不考虑融合方案。2、脊柱退变性侧弯畸形需不需要处理？不需要，理由是患者目前主要症状是椎管狭窄症

【患者信息】：患者男性，68岁【主诉】：腰椎术后5月，左下肢疼痛2周5月前因腰椎管狭窄、腰椎滑脱行了腰椎融合手术，术后恢复良好，出院后恢复正常生活状态，一直未从事相关体力劳动，2周期突然出现左下肢疼痛，复查发现…【检查】：5月后出现左下肢疼痛复查发现椎间融合器松动退入到椎管内，而且出现了下肢根性症状，这种情况肯定得考虑翻修了，进一步检查这个很明确了，腰椎融合术后融合器失效退入椎管内。我们分析一下椎间融合器（Cage）松动或向后退出（脱出）有哪些因素呢？通常是三方面因素叠加的结果：一、患者自身因素：骨质疏松是最主要的危险因子，骨质强度不足易导致螺钉松动或终板塌陷，进而引起Cage移位；此

【患者信息】：女性患者，80岁【主诉】：右下肢疼痛、麻木，右髋部疼痛活动受限右髋关节活动受限，右下肢放射性疼痛，右臀部、大腿、小腿前外侧牙痛，足背及小腿前外侧皮肤感觉减退，右侧𧿹背伸肌力稍减弱。患者步态缓慢，行走时髋部疼痛跛行，行走约10米即感左下肢酸痛明显。【检查】：动态影像检查影像学分析：腰4/5节段椎管狭窄，黄韧带及关节突、椎体后缘多处散在高密度影（钙化？尿酸盐沉积？）。双侧股骨头缺血坏死，右侧较左侧重。请关节科会诊患者关节具备手术指征【临床诊断】：1、腰椎管狭窄症2、双侧股骨头缺血坏死【治疗方案】：这类患者是先做腰椎？还是先换关节？在腰椎管狭窄症合并股骨头坏死的情况下，‌多数

【患者信息】：女性患者，86岁【主诉】：反复腰腿痛3年，加重伴行走困难2月患者反复腰腿痛有3年余，主要表现为间歇性跛行，近2月来症状明显加重，行走困难，双下肢麻木，肌力正常，麻木疼痛影响到日常睡眠，既往有高血压糖尿病病史，控制尚好，精神状态尚好。患者在多家医院就诊均与年龄及高血压糖尿病风险较大为由不考虑选择手术方案，家属也认为风险大无法决策，患者自己手术欲望强烈。由入院时轮椅送入，具体情况动态影像学检查【临床诊断】：1、腰3/4、4/5节段重度椎管狭窄症2、II型糖尿病3、高血压3级极高危针对这例患者，我谈谈自己的看法，供大家参考。患者因为年龄大在外面做过一些系统的康复治疗效果并不理想

【患者信息】：女性患者，76岁【主诉】：反复腰腿痛10年，左下肢麻木无力1年患者反反复复腰腿痛有10年病史，一直未重视，近1年来左下肢疼痛麻木明显，左足下垂，行走不足50米即下蹲休息，左下肢出现明显肌肉萎缩，具体情况如下【检查】：通过以上影像学检查，很明显，腰4/5节段重度椎管狭窄，间歇性跛行，足背伸无力，肌萎缩，病史长，这一切看上去合情合理，把椎管狭窄解决掉就行了。但我们仔细想想，左下肢明显足下垂，肌肉明显萎缩，右侧肌力却完全正常，重度狭窄能解释得过去吗？单侧肢体足下垂往往根单一神经根严重受损害存在因果关系，肌肉萎缩也是神经损害后造成的废用性萎缩，所以我们必须再仔细研究神经根的病变情

【患者信息】：女性患者，76岁【主诉】：腰腿痛1年，加重伴间歇性跛行3月患者主要症状是腰疼伴双下肢疼痛，左侧症状较右侧重，间歇性跛行，行走不足100米即下蹲休息，体查：双下肢直腿抬高试验阴性，肌力肌张力正常。【检查】：动态影像检查【临床诊断】：腰4/5节段椎管狭窄症【治疗经过及结果】：手术方式可以有多种选择，内镜、显微镜以及传统的开窗都可以，擅长什么就选择什么。手术视频剪辑，注意术中的一些细节问题术后复查CT术后48小时拔管后下地行走，患者情况良好，双下肢疼痛明显缓解。病例讨论椎管狭窄减压术中，常遇到的一些问题怎么解决？1、老年骨质疏松，咬出骨质时松质骨渗血，用骨蜡封，可减少渗血保证视

【患者信息】：女性患者，52岁【主诉】：右下肢疼痛麻木3月，行走困难1月患者症状主要以左下肢疼痛麻木为主，下地行走后疼痛麻木加重，麻木为持续性，左下肢直腿抬高试验45度阳性，左𧿹背伸肌力4级，小腿前外侧及足背皮肤感觉减退。病史分析：腰椎多节段退行性变，腰4/5节段椎管狭窄，双侧侧隐窝狭窄，患者以左下肢神经根性症状为主，疼痛麻木，症状较重，神经定位责任为左侧腰5神经根，腰3/4、4/5节段存在不稳定现象，但在腰椎过伸过屈位上变化不明显，患者也无明显的腰痛症状，腰4/5、腰5骶1出现椎间盘空泡征。患者已经通过了系统保守治疗效果不佳。接下来该如何选择治疗方案1、继续保守治疗？2、内镜下手术