病例挽救人工膝关节的新思路：全膝关节置换术后冠状面畸形的远端股骨截骨矫形

病例信息

【患者信息】

• 病例1：54岁男性患者。
• 病例2：74岁女性患者。

【主诉】

• 病例1：左侧初次全膝关节置换术后4.5个月，发现左膝呈外翻畸形（X型腿）。
• 病例2：左侧全膝关节置换术后6年，出现左下肢内翻畸形（O型腿）、双下肢不等长以及背痛。

【现病史及既往史】

• 既往史：
• 病例1：18岁时曾有左膝前交叉韧带撕裂史。
• 病例2：2007年曾因左膝外翻畸形接受过横行远端股骨截骨及单边外固定架矫形术。
• 现病史：
• 病例1：患者因进行性膝关节痛及三间室骨关节炎，于外院行左侧初次全膝关节置换术。术后对下肢外观极度不满意，遂至本院求诊评估。
• 病例2：患者既往截骨术后数年因关节炎进展，于2015年行左侧全膝关节置换术。就诊前逐渐出现明显的下肢内翻畸形及下肢不等长（需佩戴2厘米的鞋垫以代偿），并伴发背痛。

【检查】

• 病例1：
• 体格检查：左膝关节活动度0-125°，无明显内外翻失稳，髌骨轨迹居中。站立位可见明显的左膝外翻畸形，并伴有代偿性的左侧后足内翻。
• 影像学检查：膝关节X线示非骨水泥型假体固定良好，无松动迹象。下肢全长负重位X线确认存在13°的左下肢外翻畸形，且基于90°机械轴评估，该畸形主要来源于股骨侧。
• 病例2：
• 体格检查：双膝活动度0-120°，髌骨轨迹正常，但左膝存在轻度的内外翻不稳。
• 影像学检查：下肢全长X线显示2厘米的下肢不等长（右大于左）以及13°的左下肢内翻畸形（主要源于股骨）。膝关节X线显示内外侧关节间隙不对称。CT扫描确认股骨及胫骨假体旋转对线均在正常范围内。

图：病例1术前站立位前后侧（A）及后前侧（B）临床照片，显示左侧全膝关节置换术后存在明显的左下肢外翻畸形。

图：病例1下肢全长负重位X线片（A），显示明显的机械轴偏移（B）及13°的外翻畸形（C）。

图：病例2全膝置换术后6年的下肢全长X线片（A），显示47毫米的内侧机械轴偏移及下肢不等长（B），以及导致13°内翻畸形的关节远端股骨外侧角（C）。

【临床诊断】

1. 病例1：左侧初次全膝关节置换术后冠状面力线不良（严重外翻畸形）。
2. 病例2：左侧初次全膝关节置换术后医源性股骨假体相关内翻畸形，伴下肢不等长及早期关节失稳。

【治疗经过及结果】

• 病例1治疗经过：行左股骨远端张开型截骨术以急性矫正外翻。为代偿胫骨假体的外翻角度，术中计划了轻度的过度矫正。术后要求患肢限制负重（50磅）4周。
• 病例1治疗结果：12周时患者恢复完全负重及全关节活动度，无失稳。影像学证实机械轴对线显著改善。术后1年顺利完成内固定钢板移除。
• 病例2治疗经过：行左侧内侧张开型远端股骨截骨术，术中应用特制导板并在撑开间隙内填入髂骨自体骨，以纠正力线并部分补偿下肢不等长。
• 病例2治疗结果：术后8周复查时发现外侧合页处有骨痂及轻微骨折，继续限制负重4周。术后3个月合页骨折愈合，患者恢复完全负重，关节活动度恢复至0-120°，下肢不等长缩减至4毫米。术后18个月随访显示截骨处完全骨性愈合。

图：病例1的手术透视影像。展示了斜行截骨（A）、撑开皮质插入试模（B）、置入内固定钢板（C）及最终影像（D）。

图：病例1术后6个月的下肢全长X线片（A）及膝关节局部前后位、侧位X线片（B、C），证实下肢力线显著改善。

图：病例2的手术透视影像。利用患者特异性导板完成内侧撑开（A），置入内侧钢板并填入自体骨（B）。

图：病例2术后4个月的下肢全长X线片（A），显示机械力线偏移得到纠正（B），下肢不等长改善至4毫米（C）。

病例讨论

对于全膝关节置换（TKA）术后伴发较大冠状面外源性畸形（>6°）的患者，直接行关节翻修不仅面临严重的骨量丢失，还伴有较高的假体松动和感染风险。经验表明，只要初次植入物固定良好、关节相对稳定且畸形角度可通过楔形截骨（<15°）解决，在假体近端实施远端股骨截骨术（DFO）是一种极为有效的保假体策略。该方案不仅成功纠正了机械力线和下肢不等长，改善了患者生活质量，还能通过优化聚乙烯垫片的受力分布，从生物力学层面理论上延长初次植入物的生存寿命。