颈椎间盘突出伴有脊髓异常
病例信息
【基本信息】：
性别：女 | 年龄：39岁 | 职业：农民 | 婚姻：已婚 | 民族：汉族 | 发病节气：白露
【主诉】：
颈部不适伴右上肢麻木4月余，加重3天
【现病史】：
患者于4月前无明显原因出现颈部不适，伴右上肢麻木，无明显疼痛，无手臂放射痛，伴有头晕、头沉、视物模糊，双下肢麻木无力。于当地门诊行小针刀治疗，未见明显好转。3天前上述症状加重，2026-07曾于[医院信息已隐藏]行颈椎MRI示：1.C1-C3水平脊髓异常，2.C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘轻度突出，现患者颈部不适，右手麻木，伴头晕、头沉、双下肢麻木无力，无明显活动后胸闷、气短，无心前区疼痛及肩背部放射痛，为求系统治疗遂来我院就诊，门诊以“颈椎间盘突出症”收入我科，患者自发病以来，饮食可，睡眠差，小便正常，大便难解。
【既往史/相关病史】：
既往体健。否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认“高血压”、“心脏病”等重大疾病史，无外伤史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详，无长期用药史。
个人史：生于[患者信息已隐藏]本地，无外地久居史，近期无疫区旅游史及疫区来人接触史；无境外旅游史及境外来人接触史。否认“血吸虫疫水”接触史，无毒物、放射物接触史，生活起居规律，无烟酒等不良嗜好。
月经婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有2女，均体健。月经量适中，无痛经。
家族史：否认家族中遗传病、传染病和同类疾病史者。
【中医望闻切诊】：
神志清，精神可，气息平和，颈部不适伴右上肢麻木，舌暗紫，苔厚，脉弦涩。
【体格检查】：
T36.4℃ P67次/分 R20次/分 BP119/79mmHg
患者青年女性，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无浮肿，双眼球各向运动充分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道无异常分泌物。口唇无紫绀，口腔粘膜光滑。伸舌居中。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未及肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸骨无叩击痛。呼吸运动双侧对称，肋间隙增宽，呼吸规整，语颤无增强，无胸膜摩擦感。叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，无震颤及心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率67次/分，心律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区无病理性杂音。
【专科检查】：
颈椎曲度可，有压痛及叩击痛，叩顶试验（+），臂丛牵拉试验（+）霍夫曼试验（-），椎间孔挤压试验（+），斜颈拉伸试验（+），颈前屈试验（+），腰椎曲度可，有压痛及叩击痛，直腿抬高试验（+），4字试验（-），VAS：6分，ADL：90分。
【辅助检查】：
[日期已隐藏]行颈椎MRI示：1.C1-C3水平脊髓异常，2.C3/4、C4/5、C5/6、C6/7 椎间盘轻度突出（[外院名称已隐藏]）
【初步诊断】：
中医诊断：颈椎间盘突出症
瘀血阻络证
西医诊断：颈椎间盘突出
病例讨论
现在给予患者常规针法，取颈夹脊，天柱，风池，肩井，天宗，下肢取足三里
浮针疗法，隔日一次
火龙罐 隔两日一次
干扰电
