老年重度抑郁发作
病例信息
一、一般情况:姓名 李某，性别 女，年龄 69岁，婚姻状况 已婚，民族 汉族，职业 退休工人，文化程度 中专，籍贯 河北省✕市，现住址 ✕市××县××镇××村
入院日期 2026年✕月✕日 09:10
病史陈述者 患者儿子
病史可靠程度 可靠
二、主诉:情绪差、兴趣减退1年，伴消极观念加重10天。
三、现病史:患者于1年前无明显诱因下逐渐出现情感低落，整日闷闷不乐，自觉“心里有块石头压着”。对既往喜欢的和老姐妹们聊天、打麻将等活动均失去兴趣，不愿主动与周围人交流，社交交往明显减少。夜眠差，间断睡眠及早醒，比平时早醒2小时，醒后难以再入睡。不思饮食，自述“没胃口”，近2个月体重下降约4kg。自觉精力不足，没精神，少语懒动，懒于料理家务。患者曾反复就诊于综合医院心内科、消化科，主诉心慌、胸闷、胃部不适，多次行心电图、彩超、胃镜等检查均未见明显器质性病变，近10天病情加重，出现明显的自责自罪想法，认为自己“一无是处”“拖累孩子们”，觉得活着没意思，曾对孩子说“不如死了好，一了百了”，但尚未付诸于行动。家属发现患者不出屋，不与人交流，不愿进食，遂送至我院。门诊以“老年抑郁发作”收入院。发病以来，患者无高热、抽搐、意识障碍史，无冲动伤人行为。进饮食差，夜眠差，早醒，大小便尚可。
四、既往史:躯体疾病史： 2型糖尿病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5g每日两次，血糖控制可。否认高血压、冠心病、脑血管疾病史。
精神疾病史： 否认既往抑郁发作、躁狂发作及其他精神障碍史。
手术外伤史： 否认手术及重大外伤史。
过敏史： 否认药物及食物过敏史。
个人史： 原为工人，已退休9年。育有一子，已婚，现与老伴同住。病前性格外向。无烟酒嗜好。
家族史： 父母已故，否认精神疾病家族史。
五、体格检查:生命体征： T 36.4℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 134/82mmHg。
一般情况： 神志清楚，营养中等，体型偏瘦，自动体位，查体合作。
心肺腹： 心肺听诊未闻及明显异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。
神经系统： 四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
六、精神状况检查:一般表现： 患者意识清晰，定向力完整。由儿子陪同步入病房，接触被动，问多答少，语音低，语量少，语速缓慢。面容愁苦，眉头紧锁，眼神接触差，表情呆板。衣着合体欠整洁。
感知觉： 未引出幻觉。思维： 思维联想迟缓。存在自责自罪妄想，认为“自己什么都做不好”，坚信自己“得了不治之症”，虽多次检查结果正常仍不相信。未引出被害妄想、关系妄想。情感： 情绪明显低落，焦虑不安，情感反应与内心体验协调，无情感倒错。谈及儿子时落泪。意志行为： 意志减退，活动减少，不愿出屋，生活自理能力下降，需督促下才能完成洗漱、进食等基本活动。认知功能： 近记忆力减退，对近期发生的事件记忆模糊；注意力欠集中，交谈中易走神；计算力尚可（100-7=93，93-7=86）；定向力完整。自知力缺乏，否认自己患有精神疾病，拒绝治疗。
七、辅助检查:实验室检查： 血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能（T3、T4、TSH）均未见明显异常。空腹血糖7.2mmol/L（偏高，与糖尿病史相符）。其余未见异常。常规心电图： 窦性心律，大致正常心电图。头颅CT： 未见明显异常。
心理量表评估：老年抑郁量表（GDS）：22分（≥10分提示抑郁，≥20分为重度抑郁）
汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）：24分（重度抑郁）
汉密尔顿焦虑量表（HAMA）：18分（中度焦虑）
简易精神状态检查（MMSE）：24分（轻度认知损害）
八、诊断:重度抑郁发作，伴轻度焦虑
共病诊断： 2型糖尿病
诊断依据：1. 患者为69岁老年女性，符合老年期抑郁障碍的年龄界定（≥60岁）
2. 核心症状：情绪低落、兴趣减退、快感缺失，持续1年
3. 伴随症状：早醒、食欲减退、体重下降、乏力、精神运动迟滞、自责自罪、消极观念、焦虑症状、认知功能减退
4. 符合ICD-11抑郁发作诊断标准：至少5项症状，持续2周以上
5. 排除躯体疾病及药物所致的继发性抑郁
九、鉴别诊断:1. 阿尔茨海默病性痴呆： 患者虽有记忆力下降，但以情绪症状为首发且更为突出，认知损害程度与抑郁情绪相关，MMSE 24分提示仅为轻度损害，暂不考虑痴呆诊断。2. 躯体疾病所致抑郁障碍： 患者虽有糖尿病等基础疾病，但甲状腺功能正常，头颅CT未见脑血管病变，实验室检查未发现可解释抑郁症状的躯体疾病。
十、诊疗计划:治疗原则： 遵循安全、循证、个体化的治疗原则。
1. 药物治疗：首选SSRI类抗抑郁药，起始剂量为成人常规剂量的1/2，缓慢加量。拟予舍曲林25mg每日一次起始，1周后根据耐受情况调整为50mg每日一次。
辅以苯二氮䓬类药物短期改善睡眠及焦虑症状（如劳拉西泮0.5mg睡前服用，按需使用，注意老年人使用苯二氮䓬类药物防跌倒）。
2. 心理治疗：支持性心理治疗，每周1次
认知行为治疗，帮助患者识别和纠正负性自动思维
3. 物理治疗：如药物治疗效果不佳，可考虑重复经颅磁刺激（rTMS）治疗
4. 躯体疾病管理：继续监测血糖，必要时请内科会诊调整降糖方案
5. 安全护理：一级护理，严防自杀自伤行为，加强家属沟通，建立家庭支持系统
6. 康复计划：待情绪改善后逐步进行行为激活训练，恢复日常活动，巩固期和维持期治疗至少1年，>50岁患者建议维持治疗2年
十一、病程记录（入院后第1天）:患者今日由家属陪同入院，接触被动，问答尚切题。情绪低落，表情愁苦，语量少，语速慢。仍存在自责自罪观念及消极意念，但否认近期有自杀计划。间断睡眠，早醒，早醒约2小时。食欲差，早餐进食少量稀饭。生命体征平稳。今日已予舍曲林25mg口服，密切观察药物不良反应。风险评估:自杀风险为高风险，加强安全巡视，防范自杀。已与家属沟通病情及治疗方案，家属表示理解并配合。
