主任，儿童盖氏骨折可以保守治疗吗？（附复位视频）
一叶扁舟独自漂 达人已点赞病例信息
小医生： 主任，那个13岁河南小男孩又来了，伤后快三个月，您看看片子，愈合得真不错，功能也完全恢复了！
主任接过片子端详：嗯，骨折对位良好，下尺桡关节匹配稳定，旋前功能也回来了。当初家属千里迢迢从河南跑到湘潭，就为躲一刀，还好我们没有辜负患者家属的期待，不容易啊。
小医生： 主任，说到这我有个困惑。
当地医院明确建议手术，家属坚决拒绝，伤后第六天才来咱们这。
当时片子一看——右桡骨中下段骨折，断端明显成角短缩，下尺桡关节分离，尺骨茎突还撕脱了。外观上也是畸形明显，还有创口，教科书上明明白白写着：盖氏骨折不稳定，建议手术治疗。您怎么敢在麻醉下徒手复位，还用夹板固定？
主任淡然一笑：小医生，你这个问题问得好。我先问你，教科书为什么建议手术？
小医生： 因为盖氏骨折是桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位。三角纤维软骨复合体撕裂，下尺桡关节失去稳定；同时旋前方肌、肱桡肌、拇长展肌等多块肌肉把骨折远端向尺侧、掌侧和近端三个方向牵拉，所以复位容易维持难，保守治疗再移位的风险很高。
主任： 背得挺熟。那你说，这种骨折是不是绝对不能保守？
小医生： 呃……也不是绝对，但适应症很窄。
主任： 对！这就是关键——手术是可靠的主流选择，尤其适合成人或对骨折对位要求高的患者。但儿童有两大优势：骨骺未闭，塑形能力强；软组织弹性好，血供丰富。只要下尺桡关节能恢复匹配稳定，桡骨对位差一点，孩子自己可以“长直”。所以这个病例，我们术前评估了孩子13岁，生长潜力大；之前我们有大量这样类型骨折的非手术治疗成功经验，加上家属又坚决不愿手术，我们充分告知风险后，决定在麻醉下行手法正骨。
小医生： 原来不是“保守一定对，手术一定错”，而是严格选对了适应症。
主任： 没错！如果这孩子是30岁，我首先会考虑手术，因为成人塑形能力差，对位要求高，保守治疗失败率相对更大。但——成人也不是绝对不能保守。假如成人患者骨折类型类似，自己坚决要求保守治疗，不强求骨折对位，而且通过手法复位能确切纠正下尺桡关节分离，并且夹板固定后复查显示关节匹配稳定，那么也可以尝试保守治疗，但必须密切随访，一旦发现再移位，随时准备中转手术。所以，关键不是年龄，而是“下尺桡关节能不能复位并稳定维持”。这个孩子做到了，所以我们成功了。
小医生： 那手法怎么做的？您当时只跟我说“轻柔”，但具体步骤我还没完全吃透。
主任： 记住口诀——旋后、牵引、推顶、调关节。
（点击观看完整复位固定视频）
第一步，前臂充分旋后。旋后位时旋前方肌最松弛，牵拉力最小，你才有机会把短缩的重叠拉开。
第二步，沿前臂纵轴持续牵引，一人握上臂，一人握手掌，持续对抗，把重叠纠正。
第三步，在背侧成角处向掌侧推顶，把成角掰直。同时触摸下尺桡关节，检查是否匹配稳定。
小医生： 然后上夹板？四块小夹板，棉垫怎么放？
主任： 重点就在棉垫！远折端掌侧一块，远折端桡侧一块。
你想想，骨折远端被肌肉拉向桡侧和掌侧。我在桡侧加压，就是抵抗它向桡侧跑；在掌侧加压，就是抵抗它向掌侧跑。两块棉垫像两个“挡板”，把骨折远端“顶”在正确位置上。
小医生： 那尺侧板和桡侧板长度不一样？
主任： 眼尖！尺侧板用短板，不超过腕关节；桡侧板要超过腕关节，保持手的尺偏。目的同样是克服桡骨远折端向桡侧偏移的倾向。
小医生： 最后直角托板固定于屈肘90°、前臂旋后位。
主任： 对！旋后位让肌肉最放松，棉垫加压让骨折端最稳定。这叫“外固定支架”思路——用夹板和棉垫形成一个三点加压系统，对抗肌肉的“内乱”。
术后拍片复查骨折对位对线良好。
小医生： 治疗两周后复查就有骨痂了，看来并不是从复位后又重新开始，之前依然有骨折愈合的基础在。
伤后一月余拍片复查见骨痂生长明显，体查局部无明显压痛及纵轴叩痛以及异常活动，所以予以拆除外固定。
拆除外固定见患肢外观无畸形，前臂旋后功能正常，旋前功能障碍，肘关节屈曲也稍受限。主任，你那时候紧张不？会不会担心功能恢复不了？
主任： 正常！固定一个月，关节僵硬是必然的。这时候要循序渐进功能锻炼——握拳、伸掌、主动旋转，配合中药熏洗。伤后近三个月现在不是全好了吗？
小医生： 主任，我总结一下——盖氏骨折之所以不稳定，是因为三角纤维软骨撕裂导致下尺桡关节“散架”，加上多组肌肉牵拉导致远端向桡侧、掌侧、近端三位移动。咱们的棉垫放在桡侧和掌侧，正好对抗两个方向的位移；旋后位固定让肌肉松弛；儿童塑形能力弥补了残余移位。但这一切的前提是——严格评估适应症，充分告知风险，密切随访复查。
主任点头：总结到位！最后再加一句——手术是这把“金刚钻”，保守是这把“绣花针”，各有各的用场。 对儿童、配合治疗、家属意愿强的，我们可以“绣花”；对成人，尤其要求高或不能配合反复移位者，“金刚钻”更可靠；但若成人骨折也符合保守意愿强烈，依从性好，且手法复位后下尺桡关节匹配稳定，那么“绣花”也不是不可以——只是要更勤快复查，随时准备换工具。没有哪个绝对好，只有哪个更合适。
小医生： 明白了！那如果下次来个成人盖氏骨折，我是不是先评估下尺桡关节复位可能性，再决定是否尝试保守？
主任开心一笑：对！先看片子，再看患者态度，再试试手感。如果能轻松复位且稳定，可以尝试，但一定要跟患者讲明：保守治疗有再移位风险，一旦跑偏，还得手术。记住：正骨不是赌运气，是算概率——我们算的是“稳定”的概率，算不准就收手。
小医生： 受教了！谢谢主任！
主任： 去吧，把拖欠的病历写好，明天查房我要看。
小医生一声哀嚎，转身急奔……
