切疤全厚皮移植拆包换药，见到这场面，瞬间脊背发凉——植皮没活？心路历程→如何补救
病例信息
来先上个图片，大家看一看，有没有我下面所讲的心路历程和感受，有没有瞬间脊背发凉？
有没有去想，之后的治疗我该如是好？
来，我们带着问题往下走。
全厚皮移植术后11天，术后第1次换药
上图是手背和前臂的严重增生性疤痕，切除松解后进行自体的全厚皮移植，移植术后第11天也是术后的第1次换药，验证全厚皮移植成果效果的第1次关键性的换药。
本例患者全厚皮移植使用的是加压包扎的方式，对皮片进行均匀加压。
拆除包扎后映入眼帘的是黑黢黢的一片，很久没见过这样的，我们全厚皮一直的成活率相当的高，瞬间头脑空白，脊背发凉，一脑袋汗。
这个时候患者和家属在旁边，跟着就问了一句，“常大夫，皮成活的怎么样？”
看到这个皮大面积的发黑，我心里也在犯嘀咕，头脑空白，我一时卡顿了一下。咋说呢，说不好，患者和家属也很难承受，可能瞬间变脸。
唉！没办法，硬着头皮说了一句，换两次药观察观察大部分是还可以，局部成活欠佳。
【患者信息】：男性患者，12岁，一年半前燃气爆燃烧伤全身，救治成功后，全身多处大范围的增生性瘢痕。
本次住院目的是改善手部以及前臂的大范围增生性疤痕的外观以及功能。
【检查】：
术前的情况
腕部多处瘢痕破裂，握拳和腕部的活动范围均受到瘢痕的挛缩牵拉受限。
【临床诊断】：全身多处疤痕
【治疗经过及结果】：
1️⃣切疤松解全厚皮移植的过程
2️⃣术后11天第1次换药
也正是我本帖开始发的这张照片，看到这个情况，上不上火！反正当时我是挺郁闷的。
本身就是孩子的疤痕整形，家长的期望值也很高，自己看到这个换药的情况都不满意。
3️⃣下面保守换药变化过程
其实换到这个程度，大部分发黑坏死的都已经溶脱掉了，而且生长趋势也很好，我就想这么一直湿性换药让它全部愈合。
但是跟主任沟通后，主任说这个方法又走到了老路上，不符合瘢痕整形的观念，这样愈合后还容易形成增生性的疤痕外观和功能有可能不是那么完美。主任主张进行薄中厚皮片的移植。
患者挺特殊，供皮区域也非常容易形成疤痕。所以供皮区的选择也需要慎重，头皮不容易形成疤痕，可以反复的取，但是移植在功能部位效果没有其他供区预后好。
最后我们决定手术植皮快速封闭残余创面。供皮定在了背部，优点是背部皮肤较厚而且平实平躺的时候可以起到压力性预防疤痕的作用。
4️⃣残创的手术植皮
术前
扩创后
背部区后来随访了数月，没有形成瘢痕只有些许色素印
持续的综合性的抗瘢痕治疗
恢复的效果还可以，家属和患儿都很满意。
来个对比效果图吧
病例讨论
本例全厚移植效果不佳的原因，最后复盘分析可能有:
①儿童患者家属期望值高，我们也想做得更好一些。想用更少的自体全厚皮源修复更多的瘢痕。所以缝合的时候全厚皮牵拉的可能更大，缝合后张力更大一些。
②整个全厚皮片的处理，我们想尽量的留得厚一些，这样术后建立血运的风险也要大一些。
③本身缝合的张力就大，再加上打包加压可能压力又更大一些，无形中可能影响了全后皮片血运的建立。
经历了这个患者，对于一些全厚皮片移植，术后第1次换药验证皮片成活情况的时候，局部有一些表皮的血泡，大部分问题不大，因为全厚皮较厚，血运建立的难度大慢一些，有一些表皮会发生缺血性的剥脱或者是坏死。大部分是表皮层，下面的真皮大部分是成活的。这个时候的血泡仅需把下面的积液引出坏死的表皮，尽量的保留，避免下面的真皮层过早的暴露干燥导致已经建立血运比较脆弱的真皮层坏死。
最终的残余创面，我觉得我们主任的观点还是对的。尽早的手术植皮封闭。毕竟是整形手术，不是烧伤的残余创面封闭。
