全膝关节置换术后极罕见并发症：孤立性假体周围胫骨结节撕脱骨折的创新正交张力带钢板内固定术
病例信息
【患者信息】
67岁，女性 。
【主诉】
右全膝关节置换术后6周跌倒，致右膝疼痛、肿胀伴无法主动伸直 。
【现病史及既往史】
现病史：患者于6周前接受了同侧压配式全膝关节置换术（TKA） 。近日发生平地跌倒，导致右膝在极度屈曲状态下受力 。
既往史：患有2型糖尿病（糖化血红蛋白 6.7）、抑郁症、纤维肌痛、高脂血症以及高血压 。
【检查】
体格检查：患者体温正常且血流动力学稳定 。白细胞计数正常，发生假体周围关节感染的临床可能性较低 。右膝肿胀且伴有瘀斑，手术切口愈合良好，无红斑或渗液 。查体提示伸肌装置功能不全，表现为无法从30°屈曲位主动伸直膝关节 。影像学检查：X线平片显示急性假体周围胫骨结节撕脱骨折，骨折块从胫骨前侧向近端移位1.6 cm，未见TKA假体松动的影像学证据 。
图1-A 术前正位X线片。图1-B 术前侧位X线片。可以观察到明显的胫骨结节移位 。假体似乎固定良好且位置合适 。
【临床诊断】
孤立性假体周围胫骨结节撕脱骨折，伴伸肌装置断裂 。
【治疗经过及结果】
手术入路与探查：患者接受切开复位内固定术（ORIF） 。沿TKA原切口的远端部分做15 cm切口暴露，保留了髌腱腱周组织，原关节囊切口及髌骨支持带均保持完整 。探查见胫骨假体固定良好，聚乙烯垫片无磨损 。骨折无粉碎，但胫骨结节明显移位，伸肌装置与近端胫骨无有效连接 。
图2-A 暴露撕脱的胫骨结节，并可见骨折血肿 。图2-B 移位的胫骨结节骨折块连带髌腱向近端翻起，暴露出胫骨托及聚乙烯垫片 。
骨折复位与微型钢板防滑脱固定：清理骨折端后，截取一段20孔 2.4-mm微型钢板，水平横穿近端胫骨（位于髌腱下方，骨折块近端与胫骨托边缘之间） 。在钢板两侧的边缘孔置入皮质骨螺钉，以防止胫骨结节向近端滑脱 。
图3-A 微型钢板外侧的两枚螺钉视野 。图3-B 微型钢板内侧的两枚螺钉视野 。
正交张力带钢板联合锚钉增强固定：使用5号Ethibond缝线在髌腱内外侧进行Krackow缝合，并用单根克氏针临时固定骨折块 。将一块4孔 2.4-mm钢板远端孔剪开并用尖嘴钳弯折，自制成“钩状钢板” 。该钢板与横向微型钢板呈正交（垂直）方向放置，远端用3枚皮质骨螺钉固定在髌腱止点远端，近端叉齿钩入髌腱体部，形成张力带固定 。最后，在胫骨前内侧置入一枚带线锚钉，将髌腱缝线固定，以分散张力带钢板的受力 。
图4-A 髌腱的Krackow法缝合及胫骨结节骨折块的临时克氏针固定 。图4-B 使用钩状钢板固定胫骨结节骨折块，并使用带线锚钉增强固定 。
图5 最终固定结构的整体外观 。
术后康复与随访结果：术后患者立即被允许在伸直位下完全负重 。术后前5天保持完全伸直，随后在铰链式支具保护下逐步增加活动度（3周达到30°，7周达到60°，8周后达到90°） 。在16周随访时，膝关节活动度恢复至0°-120°，并一直保持到最终的61周随访 。影像学显示16周时骨折已愈合，61周时固定结构无改变、无松动 。患者在术后3周实现完全无痛（VAS评分为0），牛津膝关节评分（OKS）和遗忘关节评分（FJS）在术后较早阶段即达到并维持极高水平 。
图6-A 术后61周正位X线片。图6-B 术后61周侧位X线片 。
图片显示骨折已愈合，且无内固定失效的迹象。假体似乎固定良好且位置合适 。
病例讨论
罕见性：TKA术后的假体周围胫骨骨折发生率仅为0.3%至2.5%，而其中涉及胫骨结节孤立性骨折的病例仅占所有此类损伤的2%，在临床中极为罕见 。
手术难点：在假体周围环境中进行固定时，必须仔细评估胫骨假体的特性。胫骨假体宽大的龙骨（keel）、干骺端强化件（如锥形或袖套结构）或延长杆的存在，都会对螺钉的放置和获得最佳固定造成极大的挑战 。
技术优势与创新：既往对成人的类似文献多为病例报告，且缺乏针对假体周围伴伸肌装置缺陷的专项技术描述 。本病例创新性地运用了自制钩状钢板结合正交微型钢板的张力带构型。钩状钢板通过远端叉齿提供额外稳定性，并作为张力带对骨折块产生加压作用；同时减少了对周围软组织的切割损伤 。
临床意义：该复合固定结构极其稳固，允许患者在术后早期即开始负重和关节活动，降低了内固定失效的风险 。本病例为骨科医生在处理这种复杂的罕见损伤时，提供了一种行之有效且能获得优异短期临床及影像学结局的参考方案 。
