股骨粗隆间骨折18问
病例信息
男，78岁，摔伤致左髋部疼痛伴活动受限8小时。
现病史：8小时前，走路摔倒致左髋部疼痛伴活动受限，被家人送当地医院就诊，拍x片示：左股骨粗隆粉碎性骨折。转我院治疗，收入院。
现病史：患“腔隙性脑梗死”3年，口服药物治疗，具体不祥。
术前CT
术前CT
术前CT
术前CT
完善术前检查，手术治疗
侧卧位，有限切开，PFNA固定。
术中透视
术中透视
术中透视
术中透视
术后DR
术后DR
病例讨论
股骨粗隆间骨折也称转子间骨折，为关节囊外骨折。以局部疼痛、肿胀，患者不能站立或行走，患肢明显缩短、内收、外旋畸形，髋关节任何方向的主动和被动活动受限为主要表现。
本病例以问答形式分析
1.股骨粗隆骨折大多为老年人？
老年人平衡力差，骨质疏松，特别是老年女性，绝经后，骨质疏松加重。摔倒时，腕部、髋部、腰部最易骨折。
2.股骨粗隆骨折临床表现？
疼痛，肿胀，髋部瘀斑，下肢外旋，短缩。
3.股骨粗隆骨折做那些检查？
物理检查：下肢长度、肿胀、皮肤情况、压痛点等；
影像检查：x片，cT，MRl等；
血常规、出凝血、大生化、传染病等；
心电图（心脏彩超）、下肢彩超等
4.股骨粗隆骨折与那些疾病鉴别？
股骨颈骨折、髋部病理骨折、髋关节脱位、髋臼骨折等鉴别
5.股骨粗隆骨折为何24小时绿色通道治疗？
股骨粗隆骨折大多为老年人，又称为“人生最后一次骨折”，卧床时间长，可能出现压疮、坠积性肺炎等并发症，时间长可能失去最佳手术时机。
6.术前如何告知手术风险？
谢谢您对我院及医护人员的信任，（信任）
老年人就像开了几十万公里汽车，一点问题没有不太现实。（老年人特有体质方面）
医生不是神，医生在帮助患者，与疾病赛跑，跑赢了最好，跑输了我们也尽力了。手术风险大，但成功率达99%。（风险方面，我们的共同敌人是疾病）
所有风险我们都考虑到了，没发生最好，发生了也准备好各种措施了。（沟通是一门专业，有时间专门写一篇，要用患者听懂的语言沟通）
7.术前是否备血？
根据术前血红蛋白及红细胞压积等，
还要考虑骨折类型，手术时间长短，闭合？切开？
8.术前阅片测量髓腔，股骨全长及股骨前弓？
术前准备越充分，术中时间越短。
9.术前为何请内科、麻醉师等会诊？
股骨粗隆骨折，多为老年人，有基础疾病，此手术为四级手术，必须多学科会诊。
10.此病例分型？
此病例AO分型：A2
Evans-Jensen 分型：V型
11.此病例为何侧卧位做？
平卧位牵引床治疗股骨粗隆骨折为常用方法。
但本院85%侧卧位做，优点：麻醉后及开始，节约时间；复位快，插钉容易，调整简单，手术用15分钟一45分钟。缺点：复位后必须助手牵引维持、透视较慢。
也与手术习惯有关。
11.股骨粗隆骨折为何手术治疗？
保守治疗：卧床时间长，并发症多，压疮，尿路感染，肺炎，血栓等，死亡率高。
手术治疗：术后4小时后即开始翻身等活动，越早活动精气神越旺，并发症越少。
12.股骨粗隆骨折的手术要点？
个人总结：复位不好不开始（复位是首要），进钉点不好不插导针（前后内外均影响），导针插不好不扩髓（必须在髓腔），髓内钉插入不到位不打主钉（深浅必须好），主钉软骨下5mm。
13.为何选髓内钉固定？
骨折复位对于内固定后的稳定非常重要，应该力求达到解剖复位或稳定的非解剖复位。
髓内钉操作简单，时间短，创伤小，轴心固定等，是目前常用方法。
14.此病例为何选加长髓内钉？
A2型骨折，骨折线到小转子下，加长髓内钉力臀长，稳定。
此病例，髓内钉10mmX360mm，太短不稳定，太长可能从股骨远端前侧突破，老年人股骨前弓大。
15.此病例为何有限切开？
粉碎性骨折，骨折线长，完全闭合，位置差，力线达不到要求。
16.钢丝固定影响愈合吗？
不影响
17.内侧骨块为何不复位固定？
一根纲丝已固定小转子，若再复位此骨块，需延长切口，手术时间长，风险大。术前已告知不必所有骨块均复位。软组织未剥离，可以愈合的。
18.什么时候开始康复？
术后4一6小时后即可翻身，可以做踝泵练习，膝关节屈伸活动，吃饭时可以半卧位。3一5天出院，美容缝合无需拆线。一周可扶双拐下地活动，注意保护。
