【病例分享】髋关节外科脱位技术在股骨头骨折手术中的应用
一、基本资料
患者陈某某，男性，49 岁。
车祸外伤致左髋关节疼痛畸形伴活动受限 2h 入院，查体见神清，心肺腹（-），脊柱生理弯曲存在，无压痛畸形，左下肢外旋短缩畸形，左髋压痛明显，活动受限明显，左下肢肌力正常，肢端血运感觉可。
辅助检查：徐州市中心医院 X 线：左髋关节脱位。
诊断：1、左股骨头骨折（Pipkin Ⅳ 型骨折）2、左髋关节脱位。
二、手术方法
患者急诊手术行气管插管全身麻醉，患者麻醉生效后取侧卧位，患侧在上。选择改良 Kocher-Langenbeck 入路切口，自髂后上棘外下5-6cm 处经大转子至大腿外侧中线向下作 12~15cm 的切口。依次切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，根据臀中肌后缘和大转子转子窝，确定股外侧肌后部，从大转子后上顶点处向股外侧肌后缘平行截骨，截取大转子厚度约为 1.5cm，需要保证臀中肌和股外侧肌在截骨端的附着完整，向髋关节前方钝性分离大转子及臀中肌，显露臀小肌，切断分离其与关节囊之间的组织并向前牵开，充分显露关节囊的前部、上部及后上部。沿股骨颈长轴偏向外侧「Z」形切开关节囊，屈曲外旋将髋关节脱位，将肢体置于手术台前方术前准备好的无菌显微镜套内避免污染。
此时充分牵引患肢浮动情况下，髋臼和股骨头之间最大可产生约 11cm 的手术间隙，提供全方位的股骨头和髋臼视野。充分的视野显露有助于术中对髋臼骨折及盂唇撕裂的修补，股骨头骨折复位应当充分恢复其高度及密度，在转子截骨处咬取新鲜松质自体骨充分植骨，复位满意后首选 2~3 枚可吸收螺钉或者哈勃钉固定，术中要仔细处理螺钉钉尾，确定钉尾完全埋于股骨头软骨下。髋臼后壁骨块可用空心拉力螺钉或者髋臼重建钢板作支撑固定。
对于合并累及股骨颈基底部的难复位骨折块，我们采用的是逆行倒打克氏针临时固定法，先将游离股骨头骨折块复位满意，复位前可对游离的股骨头骨折残端行钻孔减压治疗，选取合适长度的克氏针经股骨头顶端处进针，沿股骨颈方向打入，从大粗隆截骨平面处钻出约 1cm，紧贴股骨头顶端剪断克氏针，牵引复位后再予以空心拉力螺钉固定股骨颈骨折端，此方法不仅可在直视下最大精确度复位骨折端，同时也对股骨颈行钻孔减压治疗。最大程度完成关节内所有骨折及软组织损伤的处理，我们在保持关节内旋位时予以减张缝合关节囊，加强关节囊稳定性处理。大转子处截骨骨块可采用 2~3 枚普通螺钉或空心拉力螺钉固定。
见图所示：
图 a 术前股骨头骨折伴髋关节脱位 X 线影像，图 b 术中采用髋关节外科脱位入路体位及大转子截骨，图 c 术中充分暴露股骨头后下方骨折部位及髋臼盂唇撕裂部位，图 d 术后 3 个月复查 X 线示骨折端位置好，骨痂生成，图 e 术后 6 个月复查 X 线示骨折愈合好，骨折线模糊，图 f 术后 1 年 X 线片示内固定在位好，股骨头正常无坏死变形。
三、术后康复治疗方案
术后患肢切口内引流 24~48h，拔除引流管后复查 X 线及 CT 检查，术后依诺肝素抗凝 5 周，预防下肢深静脉血栓形成；术后口服七叶皂苷钠片 4 周，改善微循环消肿治疗，术后口服吲哚美辛 4~6 周，预防异位骨化。术后患肢皮牵引 4~6 周，术后 3 天患肢被动活动，鼓励患者卧床行患肢股四头肌收缩锻炼及踝泵练习，术后 6 周下地扶拐不负重活动，术后 12 周依据骨折愈合情况决定是否部分负重活动。术后 6 个月及术后 1 年定期复查，明确骨折端愈合情况及股骨头变形坏死情况，随访时间大于 1 年。
四、术后讨论
1. Pipkin 骨折的特点
股骨头骨折在临床上较为少见，因其为高能量损伤，故常伴随髋关节脱位。Pipkin 骨折需要兼顾股骨头及髋臼盂唇两方面因素，其骨折块常位于股骨头前内侧，髋臼骨折类型常为后壁骨折，及时的复位对股骨头血供的影响较大，对不伴发同侧股骨颈骨折的 Pipkin 骨折，应尽可能在外伤后 6h 内将脱位的髋关节闭合手法复位，复位手术前后均应完善髋关节 CT 检查，明确隐匿的 Pipkin Ⅲ 型骨折，判断手法复位是否为同心圆复位，有无关节内游离骨软骨块，对于合并有髋臼骨折或者手法复位失败的患者，也应当完善髋关节 MRI 检查，便于制定手术计划[1]。所有的患者闭合或者切开复位后均需要严格的患肢牵引治疗，盂唇及关节囊的修复对术后髋关节的稳定性重建尤为重要。
2.股骨头血供对 Pipkin 骨折的预后影响
Gautier 等通过尸体解剖发现，股动脉发出的旋股内侧动脉 （medial femoral circumflex artery, MFCA）深支是股骨头血供的主要来源。MFCA 自股深动脉或股动脉发出，绕股骨颈内下方经髂腰肌腱与耻骨肌之间向后绕行，再经短收肌和闭孔外肌腱之间到达后关节囊，发出大转子支。沿髋关节外旋短肌深面与大转子之间上升，至闭孔外肌腱下方穿过关节囊，进入股骨颈骨膜下上行，延续为外侧颈升动脉，分为 2~3 支至头颈交界处 9~12 点处进入股骨头，供应股骨头外上方 4/5 的血运。 MFCA 经过股骨颈内下方时发出数条分支，称内侧颈升动脉，穿入关节囊后沿股骨颈纤维条索分多束进入，供应股骨头内下方约 1/4 的血运。股骨头圆韧带血管对股骨头血液供应影响很小，仅供应股骨头小凹附近很小部分的血运[2]。
3.髋关节外科入路相比其他入路对 Pipkin 骨折的优势
传统手术显露和固定股骨头骨折是选择前侧 Smith-Petersen 入路或者后侧 Kocher-Langenbeck 入路。采用前侧 Smith-Petersen 入路常规进行前路缝匠肌和股直肌附着点离断，可充分显露股骨头骨折，利于骨折端的复位和固定，研究显示，前侧入路在手术时间、失血量、骨折的显露和固定方面显著优于后侧入路，而其术后异位骨化发生率则大于髋后侧入路。采用髋后侧入路，即使极度内旋股骨，显露也较为困难，更难以复位固定位于股骨头前内下部的骨折块。除非将臀中肌和阔筋膜张肌附着部分进行剥离，但是容易增加发生异位骨化的几率。采用后外侧入路必须切断外旋肌群，这会伤害到臀下血管和旋股内侧血管深支的血管环路，尤其会损伤到旋股内侧血管深支，这将直接损害到股骨头的主要血供。髋关节后脱位时后关节囊撕裂，旋股内侧动脉通过后关节囊营养股骨头的血供受到破坏，前侧入路切断旋股外侧动脉升支与前关节囊，破坏了股骨头残存的血供，预后差，故后侧入路发生股骨头缺血性坏死的危险性大于前侧入路。研究显示，接受后侧入路的 40 例患者中有 8 例发生了股骨头缺血坏死，而前侧入路的 32 例患者中只有 2 例发生了坏死。 髋关节外科脱位入路在术中可保护股骨头血供，360° 直视下评估并处理股骨头颈及髋臼盂唇的复杂病变，降低了医源性的损伤及术后股骨头坏死的发生率[3]。
专家简介
参考文献：
[1] Gavaskar AS,Tummala NC.Ganz Surgical Dislocation of the Hip Is a Safe Technique for Operative Treatment of Pipkin Fractures.Results of a Prospective Trial[J].J Orthop Trauma,2015,29(12):544-548.
[2]Masse A,Aprato A,Grappiolog G,et al.Surgical hip dislocation for anatomic reorientation of slipped capital femoral epiphysis: preliminary results[J].Hip Int,2012,22(2):137-144.
[3]Mostafa MF,El-adl W,El-sayed MA.Operative treatment of displaced Pipkin type I and II femoral head fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg,2014,134(5):637-644.
