少见的颅内多发病变

神经医路

神经科医师 · 发布于 03-12 · IP 河南河南

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病例信息

51岁男性

主诉：间断头痛20天，复视10天，加重6天

现病史：20天前受凉后出现额部、双颞部胀痛，程度不剧烈，可忍受，间断发作，每次持续约4小时，伴头晕、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，10天前出现复视，6天前头痛、头晕、复视加重，于当地查头部MRI示脑沟、脑裂增宽、加深，治疗效果不佳。发病来，精神较差，饮食一般，睡眠增多，大小便正常，体重无明显增减。

既往史、个人史、婚育史、家族史无殊。

查体：T 36.4℃ P 69次/分 R 19次/分 Bp 140/90mmHg。内科系统查体未见明显异常。神经系统查体未见明显异常。

辅助检查：血钠 126mmol/l，血氯 96mmol/l，同型半胱氨酸 11μmol/l，总胆固醇 6.68mmol/l，低密度脂蛋白 5.12mmol/l，中性粒细胞计数7.2×106/L，中性粒细胞百分比76%，淋巴细胞计数1.6×106/L，中性粒细胞百分比17%，CRP、肝肾功能、凝血六项、甲功三项、抗体（巨细胞、风疹、单纯疱疹、EB、乙肝、丙肝、梅毒、HIV）正常。颈部、甲状腺、心脏、泌尿系、肝胆脾胰彩超：左室顺应性减退，脂肪肝，前列腺体积大。头部MRI+DWI：双侧颞叶、枕叶、额叶、顶叶、小脑蚓部多发皮层肿胀，脑沟变浅，DWI小脑蚓部、右侧颞叶、双侧枕顶叶及双侧额叶多发斑片状高信号。头部磁共振增强：双侧小脑半球、大脑半球部分软脑膜异常强化。

第3天腰椎穿刺压力320mmH2O，有核细胞计数90×106/L，多叶核细胞比例10%，单个核细胞比例90%，氯119.4mmol/l，葡萄糖2.6mmol/l，总蛋白528.3mg/l，结核抗体、墨汁染色、细菌培养、抗酸杆菌涂片未见异常。

血清结核抗体、血沉、肿瘤标志物、PPD、T-SPOT未见异常。

期间给予抗病毒、抗结核治疗5天，病人症状无明显好转，并时有幻觉，颈有抵抗，颏下可容2横指。

颅内多发异常信号，考虑颅内压增高、脑膜炎，目前抗病毒、抗结核治疗无效，诊断是什么？

病例讨论

第12天腰椎穿刺压力440mmH2O，有核细胞计数340×106/L，多叶核细胞比例80%，单个核细胞比例20%，氯119.1mmol/l，葡萄糖2.09mmol/l，总蛋白506.4mg/l，结核抗体、墨汁染色、PCR-TB-DNA、细菌培养、抗酸杆菌涂片未见异常。

风湿三项、ENA、ANA、血管炎四项、抗β2糖蛋白抗体及复查血常规未见明显异常。

第18天腰椎穿刺压力120mmH2O，有核细胞计数170×106/L，多叶核细胞比例40%，单个核细胞比例60%，氯117.7mmol/l，葡萄糖1.61mmol/l，总蛋白605.1mg/l，墨汁染色、细菌培养、抗酸杆菌涂片未见明显异常。送检脑脊液细胞学。

第21天腰椎穿刺压力70mmH2O，有核细胞计数150×106/L，多叶核细胞比例20%，单个核细胞比例80%，氯119.4mmol/l，葡萄糖1.36mmol/l，总蛋白616.9mg/l。同时送检脑脊液流式细胞分析，提示B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤。

后转血液科诊治，转科时患者精神状态较差，视物模糊，左眼睑下垂，瞳孔=4mm，对光反射迟钝，左眼上视、下视受限，右眼闭目不紧，口角左歪。骨髓检测未见异常。

一、是否原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）？

PCNSL是一种罕见的结外恶性非霍奇金淋巴瘤，仅发生于脑、脊髓、软脑膜、眼睛。PCNSL多见于免疫缺陷的人群，也可见于免疫正常人群。

系统性淋巴瘤的常见B组症状（发热、盗汗和体重减轻）在PCNSL中罕见。脑实质最常受累（占30-50%），主要表现：头痛、神经功能缺损（肌力下降、感觉变化、意识水平下降、共济失调）、精神和行为变化（抑郁、人格改变、淡漠、思维迟钝、冲动行为、幻觉）、颅内压升高、癫痫发作等。软脑膜受累占10-25%，主要表现：头晕、头痛、恶心、呕吐、颈背部僵硬等。孤立性CSF淋巴瘤或原发性柔脑膜淋巴瘤极为罕见。眼受累占10-20%，主要表现：视物模糊、视力下降、飞蚊症等。

在免疫正常人群，PCNSL典型表现单发、边界清晰、幕上病损（偏好脑室周围区域）。CT呈高密度。均匀一致强化，T1和T2呈等或低信号，病灶周围水肿，弥散明显受限，rCBV轻度升高。不常见出血、坏死、钙化。

下图为PCNSL典型表现，患者为69岁免疫正常男性，表现全面性癫痫。

A:大片浸润样病损，T2呈低信号；B：均匀一致强化；C和D提示弥散受限；E：rCBV提示高灌注。活检证实弥漫大B细胞淋巴瘤。

也有初始CT呈低密度的PCNSL，如下图。

下图为不典型PCNSL，患者为65岁免疫正常女性，表现癫痫。

A：右侧脑室周围病损，主要呈T2低信号；B：不均匀强化，中心坏死，呈切迹征；C：低信号提示瘤内出血；D和E提示弥散受限。活检证实弥漫大B细胞淋巴瘤。

但是以上临床和影像特点不足以区分PCNSL和继发性中枢神经系统淋巴瘤（SCNSL）。

>95%的PCNSL为弥漫大B细胞淋巴瘤，少数为伯基特淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤或T细胞淋巴瘤。CD20阳性、CD3阴性是其典型免疫表型。CD10多数情况下是阴性的。若CD10阳性，应重点排查系统性淋巴瘤累及CNS。

结合脑脊液流式细胞学及骨髓检查考虑B淋巴母细胞淋巴瘤，且CD10阳性，SCNSL可能性大，接下来应进行PET/CT检查寻找髓外有无高摄取病灶。

当PET扫描不可用时，应进行检查包括：睾丸超声，颈部、胸部、腹部和盆腔CT增强扫描。

PET/CT发现心脏、肾脏浸润，考虑SCNSL。

二、关于SCNSL

SCNSL亦被称为转移性淋巴瘤，分为三类：初诊时系统性淋巴瘤合并CNS受累、系统性淋巴瘤复发或进展时累及CNS、系统性缓解时孤立性CNS复发。最常见类型为弥漫大B细胞淋巴瘤，其它类型如伯基特淋巴瘤或T细胞淋巴瘤少见，霍奇金淋巴瘤极罕见。当给予预防时，SCNSL占惰性系统性淋巴瘤＜1%，占侵袭性系统性淋巴瘤＜5%。然而，在没有预防时，伯基特/淋巴母细胞淋巴瘤或AIDS相关淋巴瘤最多可达50%出现SCNSL。

较早研究显示近2/3的SCNSL表现软脑膜扩散，而1/3表现脑实质疾病。但后来多项研究显示SCNSL主要表现脑实质受累，形态学MRI发现与PCNSL无显著不同，对比增强也不足以区分。

有文献报道SCNSL病例表现幕上脑实质受累及多发脑膜炎，与本例有类似之处，如下图。