病例左侧病灶左侧症状（是偶然还是另有隐情？）

病例信息

基本信息：48岁，男性。

主诉：突发头晕伴左侧肢体乏力50分钟。

现病史：患者于50分钟前(约09:40分)患者无诱因出现头晕，伴左侧肢体乏力、麻木，行走时向左侧偏斜，感舌根僵硬、言语稍含糊，伴头痛，以双侧额颞部为主，为闷痛，不伴恶心、呕吐，不伴流涎、呛咳、吞咽困难，不伴意识丧失、抽搐及大小便失禁。为求诊治急来我院，急诊完善头颅CT未见出血及血常规检查未见异常，以“脑卒中”之诊断收住我科。患者发病以来，神志清楚，精神欠佳，无发热、咳咳，无胸痛、胸闷，食纳、夜休一般，大小便正常。

既往史：有“高血压”病史2余，血压最高160/100mmHg，未服用降压药。否认冠心病、糖尿病及肾病史。无肝炎、结核等慢性传染病史。无手术、外伤及输血史。无食物、药物过敏史。本地生长，无外地长期久居史。无疫区接触史。生活中无特殊好。无性病和冶游史。配偶为原配，所育子女均体健。家族中无遗传病史。无吸烟饮酒史。

查体:T:36.0℃，P:88次/分R:20次/分Bp:160/100mmHg。发育正常，体型中等。神志清楚，精神欠佳，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布正常。无颈静脉怒张，颈无抵抗。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸动度及语音震颤一致，诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，未触及心包摩擦感，心界诊无增大，心率88次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，剑突下无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠音正常，约5次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

神经系统查体:NHISS评分1分。神志清楚，精神佳，言语清楚，问答合理，理解力正常，计算力、记忆力、定向力均正常，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。无偏盲。无眼震，无凝视。角膜反射灵敏。双侧鼻唇沟对称无变浅，口角无下垂，皱眉对称。闭眼紧。悬雍垂居中，咽反射灵敏。伸舌居中。四肢肌张力正常，肌力5级，共济运动稳准，左侧肢体轻触觉及痛觉减退，生理反射对称存在，病理征未引出。脑膜刺激征阴性。

辅助检查(2026.05.09本院)头颅CT示:左侧基底节区腔隙性脑梗死。心电图示:窦性心律 QRS电轴正常T波低平(II、III、aVF、V5、V6)。随机血糖:8.0mmol/L。心脏超声提示:1.左房室增大;2.左室舒张功能降低，收缩功能正常。颈部血管超声：1.双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉粥样硬化，右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成(软斑)，2.左侧椎动脉走行弯曲;右侧椎动脉声像图未见异常。

2026年5月9日头颅MRI+DWI+MRA:1、左侧基底节区新近脑梗死；左侧椎动脉颅内段走形迁曲:诊断意见:2、右侧大脑后动脉P2-4段未见显影，考度闭塞或重度狭窄。

右侧大脑后动脉显影不佳，考虑狭窄或者闭塞可能

初步诊断:1.脑梗死(TOAST分型:小血管闭塞性)，2.高血压病2级 很高危组。

治疗方案：症状很轻，NIHSS评分：1分，没有给予静脉溶栓，给予以阿司匹林肠溶片100mg日一次联合硫酸氢氯吡格雷片75mg日一次双抗，阿托伐他汀钙片40mg日一次晚强化降脂稳定斑块治疗。

次日病人仍自觉左侧肢体乏力麻木，病灶解释不通，为什么同侧肢体的症状出现了同侧大脑半球的病灶，正常情况下，大脑对肢体是交叉支配：左脑管右侧，右脑管左侧。因为控制运动的锥体束大部分在延髓交叉到对侧。

出现同侧症状，常见有这几种原因：1、先天神经通路变异：少数人的锥体束没有正常交叉，同侧大脑直接支配同侧肢体。

2、既往卒中后的功能重组：以前一侧脑损伤后，另一侧大脑代偿接管了部分功能；新病灶再伤到这些代偿通路，就会出现同侧无力。

3、特殊脑区受累：岛叶第二运动区可同时影响双侧，病变可能引起同侧或双侧症状。

遇到症状和病灶同侧时候，是继续用药观察还是？决定双抗治疗4天后复查核磁。

2026年5月13日核磁MRI+DWI：1.左侧基底节区及右侧海马、枕叶新近脑梗死:2.双侧基底节区、双侧额叶、枕叶多发缺血灶、腔隙性脑梗死;3.扫及双侧下鼻甲肥大。

看到核磁检查结果终于理解了为什么患者每天说左侧肢体麻木乏力了，接晓答案，原来真的是右侧有新的病灶，这就可以解释左侧肢体症状了！

海马供血

警示:神经系统定位学真的很重要！当症状、查体和影像学不符合时候一定要多思考为什么！动态复查影像学！

病例讨论

1、当你临床上遇到这样的症状体征和病灶在同一侧时候你会怀疑自己的判断吗？如果真的复查后右侧还没有病灶到底是为什么会左管左？右侧管右侧呢？

2、该患者NIHSS评分1分，症状很轻，50分钟，时间窗内，你会选择溶栓吗？

3、该患者是考虑大动脉粥样硬化型？还是心源性栓塞型？还需要完善什么检查？