内窥镜辅助下经结膜眶尖肿瘤摘除术
病例信息
病例
患者女性，35岁，检查发现右眶内占位4天就诊，无视力下降及重影。专科检查视力右眼0.3、左眼0.4，双眼矫正视力均1.0；右眼较左眼突出3mm，眼位正、眼球运动各方向到位（图1），眶压T+1；双眼瞳孔（-）、眼底视盘无明显水肿（图2）。
图1
图2
辅助检查：双眼视野无明显异常（图3）；眼眶CT可见右眼肌锥内后1/3处不规则椭圆形占位，大小约18×13×12mm，内侧骨壁呈压迫性凹陷，眶尖三角透明区存在（图4）；眼眶MRI可见肿物位于视神经、内直肌、下直肌及外直肌之间，视神经受压上移位，肿物T1W中等信号、T2W中高均匀信号，瘤体呈渐进性花瓣状强化方式（图5）。
图3
图4
图5
结合患者病史和影像学检查，右眼眶内肿物首先考虑为海绵状血管瘤；虽然右眼视功能正常，但可见肿瘤压迫视神经改变，与患者沟通后决定手术摘除。
手术采用泪阜联合下穹隆结膜切口入路，内窥镜辅助下沿内侧骨膜下分离至眶深部，结合内侧壁凹陷处定位肿瘤，切开骨膜后牵拉内、下直肌，分离探查至肿瘤组织，可见瘤体大部分包膜完整边界尚清，但底部及近视神经侧与周围的神经、血管粘连紧密，内窥镜下仔细钝性分离周围紧密粘连的神经、血管组织后予以完整摘除（图6）。
送检标本病理检查可见瘤体由管腔狭窄的厚壁血管组成，血管间有平滑肌；免疫组织化学检查提示SMA（平滑肌） D2-40（-）、 CD34（+）、 Caldesmon（平滑肌）（+），最终诊断血管平滑肌瘤。
图6
患者术后第一天右眼内转受限，视力无下降；术后3月时复查眼球运动完全恢复，矫正视力1.0，视野正常（图7）。
图7
点评
由于眶尖结构的复杂性，眶尖肿瘤的摘除一直是眼眶手术的难点，合适的手术入路需要根据眶尖占位的性质和具体位置来决定。
传统的眶尖肿瘤需要在外侧开眶（截除外侧壁）扩大手术空间的前提下，经外侧或者内侧结膜切口入路摘除肿瘤，传统手术的外科放大镜下操作对于深部肌锥内组织的细节结构难以看清，容易损伤眶尖的神经和血管。眶尖内侧视神经下方的肿物被认为是内窥镜下经鼻-筛入路方式的最佳选择，然而经鼻手术的方式难免破坏鼻腔结构并且医源性沟通鼻腔和眶腔结构。
本例患者采用微创的结膜切口，同时结合内窥镜在狭小空间内照明和高清放大的作用，可清楚的观察肿瘤周围粘连的神经、血管结构，确保了手术的精准和安全。与海绵状血管瘤相比，血管平滑肌瘤周围组织粘连更重，若在未完整分离瘤体的情况下直接摘除肿瘤，可引起眶内出血、运动神经损伤，严重时可损伤眼动脉或视网膜中央动脉造成永久的视力丧失。传统的肌锥内肿瘤摘除常由眶内径路自前向后分离，眶内大量的脂肪团常干扰手术操作，而经骨膜下分离至眶尖后再从骨膜面小范围切开探查瘤体，可避免大量的脂肪溢出干扰，有助于顺利摘除肿瘤。然而，需要注意的是，此术式较适合质地较软、包膜完整较厚可以钳夹摘除的血管性肿瘤，针对其余类型肿瘤时需谨慎对待。
