PCL止点撕脱骨折的解剖与功能重建：一期可吸收钉结合锚钉张力带固定 术
病例信息
患者，男，29岁。因“摔伤致左膝肿痛、活动受限6天”于2025年12月7日转入我院。
患者于2025年12月1日不慎摔伤左膝，当即感左膝剧痛、出血、肿胀明显，无法站立行走。受伤后于深圳某院就诊，行相关检查及初步治疗。外院CT示：左胫骨平台髁间后突骨折，骨折块约2x3cm，移位明显；左髌骨骨折，无移位。外院MRI示：左膝半月板损伤。外院已行左膝前皮肤裂伤清创+VSD负压吸引术，并予左下肢石膏托外固定。为求进一步系统治疗，遂转入我院。
术前诊断：
1. 左胫骨平台髁间后突骨折（移位明显）
2. 左髌骨骨折
3. 左髌骨外侧半脱位
4. 左膝半月板损伤
5. 左膝前皮肤裂伤术后
病例讨论
针对左胫骨平台髁间后突骨折的手术治疗方案进行重点讨论。骨折块较大（2x3cm），移位明显，且涉及后交叉韧带止点，需手术复位固定以恢复关节面平整及膝关节后向稳定性。
1. 胫骨髁间嵴骨折分型
此类骨折是前交叉韧带（ACL）止点的撕脱骨折，最常见于青少年和年轻成人。
Meyers & McKeever 分型（后经Zaricznyj改良）：
这是最经典和广泛应用的分型。
· I 型： 骨折块轻微移位或无移位。
· II 型： 骨折块前部翘起，后部仍有皮质相连（“鸟嘴样”移位）。
· III 型： 骨折块完全移位，与胫骨分离。
· III A 型： 骨折块完全移位。
· III B 型： 骨折块完全移位并伴有旋转。
· IV 型（Zaricznyj 补充）： 骨折块严重粉碎。
临床意义：
· I 型： 通常可保守治疗（长腿石膏固定于伸直位）。
· II 型： 可尝试闭合复位后伸直位固定，若复位不佳则需手术。
· III 型 及 IV 型： 因骨折块移位明显，ACL松弛，需手术复位固定（常通过关节镜下或小切口进行螺钉或缝线固定）。
2. 胫骨后交叉韧带止点骨折分型
此类骨折位于胫骨平台后侧，是后交叉韧带（PCL）止点的撕脱骨折，在您提供的病例中即是此种类型。
主流分型（常用 Fanelli 分型或根据骨折块大小、移位程度描述）：
· A 型（冠状面劈裂）： 骨折线呈冠状方向，涉及后侧平台。
· B 型（全平台凹陷）： 整个后侧平台压缩、塌陷。
· C 型（边缘撕脱）： 胫骨后方边缘的撕脱骨折，即典型的PCL止点撕脱骨折。您的病例“髁间后突骨折”通常指此型。
· 临床上更常用 移位程度 和 骨折块大小 来决定治疗：
· 微小移位（<3-5mm）： 可考虑保守治疗（支具固定）。
· 明显移位（>5-10mm）或骨块较大： 由于会导致膝关节后向不稳，通常需手术切开复位内固定。这正是您病例讨论中采取手术的核心指征。
病例关联分析：
“左胫骨平台髁间后突骨折，骨折块约2x3cm，移位明显”。这符合典型的 胫骨后交叉韧带止点撕脱骨折，且属于移位明显、骨块较大的类型。因此，手术方案（后侧入路、复位、螺钉+锚钉固定）正是针对这种分型骨折的标准治疗，旨在恢复关节面平整和PCL功能，避免远期膝关节不稳定和关节炎。
总结与对比
特征 胫骨髁间嵴骨折（ACL止点） 胫骨后髁间后突骨折（PCL止点）
受累韧带 前交叉韧带（ACL） 后交叉韧带（PCL）
常见分型 Meyers & McKeever / Zaricznyj分型 多按骨折形态（如Fanelli）或移位程度分类
典型治疗 I型保守，II型以上多需手术（关节镜微创为主） 移位>5mm通常需手
1. 固定方式选择：
· 关节镜下复位钢丝固定： 优点为微创。但主要困难在于髁间后突骨折块在关节镜下复位操作困难，且后期需二次手术取出钢丝，增加患者创伤与负担。
· 切开复位钢板固定： 传统方法。但难点在于胫骨后侧膕平面放置钢板空间狭小，操作困难；且对髁间后突骨折块的把持固定可能不可靠；未来如需取出内固定物，需再次分离膕血管神经束，损伤风险较大。
2. 手术入路及方案设计：
· 入路选择： 为直接暴露并处理髁间后突骨折，计划采用左膝后侧入路。考虑经腓肠肌内外侧头之间进入，将腓肠内侧神经及膕血管束整体轻柔牵向外侧，深层即达膕肌，其下方即为目标骨折块。此入路可直视下操作，避免了对腓总神经的干扰及膕血管的过度牵拉。
· 骨折固定方案： 于俯卧位下，经后侧入路显露骨折端。利用牵引线将移位的髁间后突骨折块牵出、解剖复位。计划使用可吸收螺钉进行主体固定，并于骨折远端以带线锚钉加强缝合固定后交叉韧带止点，形成可靠的“可吸收钉+张力带”效应。此方案固定可靠，且避免了二次取出金属内固定的手术。
· 合并损伤处理： 完成后方固定后，更换为仰卧位。行前内侧入路，探查并修复损伤的内侧半月板。同时，修复因髌骨半脱位及外伤所致的内侧支持带结构，特别是髌股内侧支持带及内侧副韧带的浅层，计划使用可吸收缝线进行修补，以恢复髌骨稳定性，利于早期康复。
髁间后突骨折 髌股内侧支持带断裂
手术指征：
1. 左胫骨平台髁间后突骨折，骨折块大、移位明显，属关节内骨折，需解剖复位固定。
2. 骨折涉及后交叉韧带止点，影响膝关节后向稳定性。
3. 存在髌骨半脱位及内侧结构损伤，需手术修复以稳定髌股关节。
五、 拟行手术方式：
先行俯卧位，左膝后侧入路切开复位、可吸收螺钉联合带线锚钉固定左胫骨髁间后突骨折；后改仰卧位，左膝前内侧入路探查、修复内侧半月板及髌股内侧支持带、内侧副韧带。
手术风险评估及预案：
1. 血管神经损伤风险（膕血管、胫神经、腓总神经）： 术中仔细解剖，轻柔牵拉，全程直视下操作。
2. 骨折复位固定失败风险： 术前详细规划，备齐各种内固定物；术中确保骨折解剖复位，可吸收钉结合锚钉提供多重固定。
3. 感染风险： 术前完善检查，术中严格无菌操作，术后预防性使用抗生素。
4. 关节僵硬风险： 采用可靠内固定及可吸收材料，术后在医生指导下尽早开始个性化康复锻炼。
5. 内固定物相关并发症： 使用可吸收材料，可避免金属内固定物相关并发症及二次取出手术。
讨论结论：
经讨论，一致同意上述手术方案。该方案通过后侧入路直接、安全地处理髁间后突骨折，采用可吸收内固定物实现可靠固定并避免二次手术；同期前路修复内侧稳定结构，为膝关节早期功能锻炼创造条件。治疗方案合理，术前准备已就绪。
拟行手术：
先行俯卧位，左膝后侧入路切开复位、可吸收螺钉联合带线锚钉固定左胫骨髁间后突骨折；后改仰卧位，左膝前内侧入路探查、修复内侧半月板及髌股内侧支持带、内侧副韧带。
术后诊断：
同术前诊断。
手术名称：
1. 左胫骨髁间后突骨折切开复位可吸收螺钉+带线锚钉内固定术
2. 左膝关节镜探查、内侧支持带及内侧副韧带修复术
麻醉方式： 硬膜外麻醉
手术经过：
1. 麻醉生效后，患者先取俯卧位，常规消毒、铺巾。
2. 后侧入路： 取左膝后侧腘横纹中点下方纵行切口，长约5cm。逐层切开皮肤、皮下组织，显露腓肠肌内外侧头。于腓肠肌内外侧头之间钝性分离进入，将腓肠内侧神经及腘血管神经束整体轻柔牵向外侧加以保护。显露深方的腘肌，牵开腘肌后，即见移位的胫骨髁间后突骨折块。
3. 骨折复位与固定： 清理骨折端血肿及纤维组织，使用牵引线将骨折块牵出复位。术中透视及直视下见骨折解剖复位，关节面平整。以克氏针临时固定。于骨折块中央及远端分别钻孔、测深，依次植入2枚可吸收螺钉（规格：[待补充]）进行加压固定。于骨折块远侧、后交叉韧带止点附着区远端胫骨膕平面植入1枚带线锚钉（规格：[待补充]），将缝线编织缝合加强固定后交叉韧带止点。检查固定牢靠，骨折块无移位。
4. 冲洗术野，彻底止血，逐层缝合后侧切口，留置引流管一根。
5. 更换体位： 将患者小心改为仰卧位，重新消毒、铺巾。
6. 前内侧入路与关节探查： 取左膝前内侧切口，长约3cm。切开关节囊，探查关节腔。见内侧半月板体部撕裂，予以修整成形，并用可吸收缝线进行缝合修复。探查见髌骨向外侧半脱位，髌股内侧支持带及内侧副韧带浅层撕裂、松弛。
7. 内侧结构修复： 于股骨内上髁内侧副韧带止点处植入1枚带线锚钉（规格：[待补充]），将撕裂的髌股内侧支持带及内侧副韧带浅层用可吸收缝线结合锚钉缝线进行重叠紧缩缝合，恢复其张力。术中活动膝关节，见髌骨轨迹良好，无半脱位。
8. 再次冲洗关节腔及前侧切口，彻底止血，逐层缝合前内侧切口。
9. 手术过程顺利，麻醉满意，术中出血约[待补充]ml，未输血。术后患者生命体征平稳，安返病房。
术中所见：
1. 胫骨髁间后突骨折块约2x3cm，向后上方明显移位。
2. 内侧半月板体部撕裂。
3. 髌股内侧支持带及内侧副韧带浅层撕裂、松弛，髌骨外侧半脱位。
手术结果：
骨折解剖复位，固定可靠；内侧半月板修复满意；内侧支持带及韧带结构经锚钉加强修复后，髌骨稳定性恢复。
器械/物品清点： 无误。
引流： 后侧切口留置引流管一根。
标本送检： 无。
术后处理：
1. 患肢抬高，冰敷。
2. 预防感染、止痛、消肿等对症支持治疗。
3. 引流管术后24-48小时根据引流量拔除。
4. 在医生指导下尽早开始股四头肌等长收缩及踝泵锻炼，视情况制定个性化康复计划。
总结：
本例为29岁男性，因摔伤致左胫骨平台后交叉韧带（PCL）止点撕脱性骨折（髁间后突骨折），骨折块大、移位明显，并合并髌骨半脱位、内侧半月板损伤等复杂膝关节损伤。本次手术创新性采用后侧入路直视下复位，应用可吸收螺钉联合带线锚钉构建可靠的“钉-锚”张力带固定系统，成功实现了骨折的解剖复位与PCL止点的生物力学重建。手术同期经前内侧入路一期完成了内侧支持带及韧带修复。该方案固定牢靠，避免了金属内固定物二次取出手术，为患者膝关节早期功能康复创造了最佳条件。
