一例猝不及防的心肌梗死病例讨论
病例信息
患者男，50岁，汉族 因“发作性胸痛1天，再发1小时。”于2025年11月14日21时17分入院。
病例特点 :
1、中年男性，既往有“糖尿病”病史数年，间断口服药物治疗，具体药物及剂量不详。
2、患者于1天前无明显诱因出现胸痛，呈阵发性，疼痛性质为钝痛，持续约数分钟后自行缓解。无大汗、头晕、头痛，无心慌、胸闷，无左肩部放射痛，无咳嗽、咳痰，无一过性晕厥及黑朦。未就医。1小时前上述症状再次出现，程度较前加重，伴胸闷、气短、大汗，症状持续不缓解，随后急来我院，急诊查心电图示“心房颤动、II、III、aVF导联ST段抬高”（20:28），查随机血糖为28.3mmol/L，立即给予0.9%氯化钠注射液 250mL、0.9%氯化钠注射液 17mL+盐酸胺碘酮注射液 150mg微量泵泵入、皮下注射胰岛素注射液 8u对症治疗，随后请我科石少虎副主任医师会诊，查看后考虑急性下壁心肌梗死，立即给予口服阿司匹林肠溶片 300mg、替格瑞洛片180mg抗血小板聚集对症治疗，告知家属患者此次为急性心肌梗死合并心律失常，患者病情危重，随时都有猝死、心脏骤停可能，建议首选冠脉介入治疗、次选冠脉溶栓治疗、再次选药物保守治疗（不推荐）（20:35），家属考虑约20分钟余；患者憋喘加重，心电监护示三度房室传导阻滞，立即给予硫酸阿托品注射液 0.5mg静推对症治疗；再次告知家属患者病情危重，后患者家属同意行冠脉造影术+必要时冠脉介入治疗（20:58）。随后入介入室行冠脉介入诊治。
3、体格检查：T36.6℃；P98次/min；R：18次/min；BP：104/79mmHg；神志清，精神差。口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，双肺底部可闻及少量湿啰音。心前区无异常隆起。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。
4、辅助检查：心电图：心房颤动，II、III、aVF 导联ST段抬高。（20:28） 复查心电图：三度房室传导阻滞，II、III、aVF 导联ST段抬高。
初步诊断 : 1.急性下壁ST段抬高型心肌梗死 心律失常 心室颤动 心房颤动 三度房室传导阻滞；2.2型糖尿病。
入院时心电图：
急诊行“单根导管冠脉造影术+冠状动脉球囊扩张成形术”：常规消毒右股动脉、右上肢，铺手术巾，穿刺右侧桡动脉成功，置入6F桡动脉鞘管，给予肝素8000U，应用多功能造影导管示左主干未见明显狭窄，前降支自根部完全闭塞（考虑慢性闭塞），中间支近段狭窄最重约90%，回旋支中段狭窄80%，远段狭窄70%；右冠近段狭窄30%，中远段以远完全闭塞。与患者家属（妻子）与同事积极沟通，告知家属患者同时合并前降支慢性闭塞与右冠急性闭塞，围手术期死亡率极高，即使及时开通闭塞血管死亡率仍极高，患者家属表示了解并同意行介入治疗。患者心电监护示3度房室传导阻滞、窦性停搏，给予阿托品0.5mg静推、异丙肾上腺素1mg入液静滴，后患者3度房室传导阻滞、窦性停搏与心房颤动、频发室性早搏交替，给予氯化钾注射液1g入液静滴。应用6F JR 4送至右冠开口处，Sion导丝通过闭塞段至右冠远段，先后送入2.0*15mm预扩球囊、3.0*15mm刻痕球囊至右冠中远段病变处，以14atm、12atm扩张，冒烟示右冠血流恢复、血栓负荷较重，患者心房颤动、频发室性早搏，继而出现室颤，给予200J电除颤*2次，患者恢复自主心律，患者血压低，给予多巴胺200mg入液泵入，给予胺碘酮0.15g静推，心电监护示患者QRS波增宽、频发窦性停搏，冒烟示右冠前向血流恢复、TIMI血流3级。遂结束手术。右桡动脉加压包扎。告知患者家属患者病情极其危重，随时有猝死危险，并极易再次出现心跳呼吸骤停、死亡率极高（术后死亡率仍在50%以上），患者家属表示理解。患者术后返回重症医学科，告知ICU患者术后死亡率极高，嘱密切监测患者心电、血压变化，及时对症处理。积极给予抗血小板、抗凝、升压等药物治疗。
入ICU后患者什么模糊，痛苦貌，复查心电图：
5分钟左右出现室颤，行电除颤，再次出现上述心律，维持几分钟后出现心率下降，低至35次/分，随即予以心肺复苏，抢救约3小时无果，宣布临床死亡。
病例讨论
此例患者胸痛已有1天，未予以重视，来院时已出现恶性心律失常。因医院技术设备有限，如果在上级医院，会行哪些救治措施？VAECMO+左心辅助会不会挽救此病人？
